引言
“無知之錯”與“無能之錯”:可以原諒的與不被原諒的 為什么本該在90分鐘內完成的心臟急救檢查,成功率不到50%?為什么會有高達2/3的死刑判決發生了錯判?我們到底能掌控多少?又有哪些事根本不在我們的可控范圍內? 或許,我們犯錯,是因為沒有掌握相關的知識;或許,我們犯錯,不是因為沒有掌握相關的知識,而是沒有正確使用這些知識。人類的錯誤分為兩大類型,“無知之錯”,可以原諒;“無能之錯”,不被原諒。 第一部分
清單革命是一場觀念變革 第1章 人人都會犯錯:心靈的轉變 我們的身體能夠以13
000多種不同的方式出問題。在ICU,每位病人平均24小時要接受178項護理操作,而每項操作都有風險。 知識,早已讓我們不堪重負。請承認,我們每個人都會犯錯;請承認,無論我們進行多么細致的專業分工和培訓,一些關鍵的步驟還是會被忽略,一些錯誤還是無法避免。
第2章
“關鍵點”“比”大而全“更重要:系統要素的重塑 一張小小的清單,讓約翰·霍普金斯醫院原本經常發生的中心靜脈置管感染比例從11%下降到了0;15個月后,更避免了43起感染和8起死亡事故,為醫院節省了200萬美元的成本。 清單從來都不是大而全的操作手冊,而是理性選擇后的思維工具。抓取關鍵,不僅是基準績效的保證,更是高績效的保證。
第3章
團隊犯錯的幾率比單個人要。褐腔鄣牟顒e 美國每年發生的嚴重建筑事故只有20起,這意味著建筑行業每年的可避免嚴重事故發生率不到0.002%。面對復雜的摩天建筑,他們是如何做到的? 團隊的力量是巨大的。不再是單槍匹馬,不再聽命于唯我獨尊的大師,而是依靠團隊的智慧。一個人免不了會犯錯,一群人犯錯的可能性會變得小一些。
第二部分 清單革命的行事原則 第4章
權力下放:清單由誰來主宰 價值350萬美元,2
498箱救援物資,為什么沃爾瑪能搶先一天把水和食物送到災民手中?生死時速面前,卡特里娜的”完美風暴“,竟讓政府救援汗顏。 每個人都在等待救世主,但中央集權的解決方法只會讓人等得望眼欲穿。將決策權分散到外圍,而不是聚集在中心,讓每個人擔負起自己的責任,這才是讓清單奏效的關鍵所在。
第5章
簡單至上 清單要素的選擇機制
每年,全球至少有700萬人在術后殘疾,而至少有100萬人沒有走下手術臺。如果我們把不同階段的清單合并成一張清單來執行,是不是可以減少殘疾和死亡? 從來沒有全面的高效,從來沒有一張清單能涵蓋所有情況,冗長而含義不清的清單是無法高效并安全執行的。清單要素的遴選,必須堅守簡單、可測、高效三大原則……
第6章
人為根本 清單的應急反應機制
為什么哈得孫河上的迫降奇跡可以挽救155個人的生命?在危急時刻,你能夠反應的時間只有60秒。 清單的力量是有限的。在最危急的情況下,解決問題的主角畢竟是人而不是清單,是人的主觀能動性在建立防范錯誤的科學。
第7章
持續改善 保持清單的自我進化能力
8家試點醫院,醫療水平參差不齊,但持續改善的清單,讓4
000名病人術后嚴重并發癥的發病率下降了36個百分點,術后死亡率下降了47個百分點。 就算是最簡單的清單也需要不斷改進。簡潔和有效永遠是矛盾的聯合體,只有持續改善,才能讓清單始終確保安全、正確和穩定。
第三部分 讓清單成為一種習慣 第8章
清單,讓世界更簡單 一張清單,讓投資家旗下的投資組合市值竟然增長了160%;一張清單,得到全世界2
000多家醫院的積極推廣而且成效顯著。 每個人都會犯錯,別再讓相同的錯誤一再發生,別再讓我們為那些錯誤付出沉痛的代價。清單不是寫在紙上的,而是印在心上的。我們別無選擇,清單,正在一步步變革我們的生活,
變革這個復雜的世界…… 譯者后記 |