據北京市審計局的一份審計報告顯示：北京市定點醫療機構中存在著冒名頂替看病取藥、集中報銷醫藥費的現象；定點醫療機構門診大額費用逐年攀升，從2001年至2005年間，門診大額費用占醫療費用結算總額的比例由6.81％上升到32.5％……如何加強對定點醫療機構的督查，減少違規騙取醫療保險金情況的發生？記者20日獲悉，針對騙取醫保等違規行為，北京市勞動保障部門目前正在制定相應的制約辦法，有關政策正在征求意見中，明年上半年有望正式頒布施行。

定點醫療機構是考核監管重點

　　北京市醫保中心主任賈方紅告訴記者，截至目前，基本醫療保險已經覆蓋本市650萬參保人員，醫保管理部門對定點醫療機構的監管力度不斷加大，每年度都會從費用控制情況、門診就醫、物價等方面依據十余項指標綜合考核定點醫療機構醫療保險管理工作，對發生費用較多的定點醫療機構，醫保部門將采取明查或暗訪等形式進行重點監查。一旦發現定點醫療機構存在違反基本醫療保險政策規定行為的，根據情節輕重將分別給予批評、通報批評、黃牌警示、取消資格等處罰。
　　據介紹，今年北京對定點醫療機構的聯審互查工作已經結束，檢查結果將在明年初由醫保管理部門向社會公布。

冒名者進入醫保黑名單

　　記者了解到，根據《〈北京市醫療保險手冊〉使用和管理規范》規定，參保人員不得轉借、涂改、損毀《手冊》，為防止有人持已作廢的手冊就醫，北京市醫保中心醫療保險信息系統每日發布《手冊》黑名單，列入黑名單的參保人員不得享受醫療保險待遇。

嚴重騙保者將追究刑事責任

　　據介紹，對用人單位和參保個人、定點醫療機構、定點零售藥店的管理和監督檢查是由勞動保障、衛生、中醫管理、藥品監督、物價等部門聯合進行的，對違規騙取醫療保險基金行為的相關處罰做出了明確規定，參加醫療保險的個人弄虛作假騙取醫療保險待遇，或者轉賣醫療保險基金報銷的藥品謀取不當利益，造成醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責令退還，并對該個人處騙取醫療保險基金額1倍以上3倍以下罰款；情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。

6種行為取消定點資格

　　定點醫療機構有下列行為之一，取消基本醫療保險定點醫療機構資格：
    ■ 將未參加醫療保險人員的醫療費用由基本醫療保險統籌基金或者大額醫療費用互助資金支付的；
    ■ 將應由個人負擔的醫療費用由基本醫療保險統籌基金或者大額醫療費用互助資金支付的；
    ■ 將非急診、搶救病人的費用列入急診、搶救項目支付的；
    ■ 將不符合住院標準的病人進行住院治療，或者故意延長病人住院時間，或者掛名住院、作假病歷的；
    ■ 挪用他人個人賬戶的；弄虛作假、調換藥品的；
    ■ 采取其他手段騙取醫療保險金的。

　　今年違規事件回放
　　1月16日
　　首鋼礦山醫院弄虛作假，22份病歷存在冒名住院現象。醫保管理部門給予首鋼礦山醫院期限為三個月的黃牌警示，對其處以20000元罰款，追回損失的醫療保險基金191269.97元。
　　6月5日
　　北京新材醫院不查驗患者的《醫療保險手冊》，還存在弄虛作假，調換藥品的行為。
　　給予北京新材醫院全市通報批評，對其處以5000元罰款。
　　7月31日
　　由于將自費藥品編造成醫療保險目錄內藥品，房山區中醫醫院、城關地區社區衛生服務中心及其所屬城關地區南關社區衛生服務站、良鄉地區社區衛生服務中心所屬良鄉地區長虹社區衛生服務站等6家定點醫療機構被全市通報批評，并處以罰款。X092