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      醫改“進行時”的政策邏輯
          2007-08-17    田毅    來源:第一財經日報
          作為政府重大改革,一般難以完全將歷史和現狀分離,方案也非突然從天而降,現在,我們等待醫改方案最終出臺的同時,不妨理出一個可能的大邏輯。
          7月21日,胡錦濤總書記談到下半年六項重點工作,其一便是加緊研究解決群眾看病難問題。這可以看成一種關切和督促。
          看病難無非體現在兩方面,一是費用貴,特別是藥價高,看不起病自己扛著;二是去大醫院好醫院看太不方便,心力交瘁。由此最直接的辦法是兩個:發展大醫院或發展社區醫院。大醫院名曰公立,其實很久以來幾乎就是自收自支,財政支持不大。而且按常識,大部分病人或疑似病人并不需要都到大醫院診治,我國2006 年到醫院住院的人次占醫療機構總診治24億人次的比例僅為3%。于是,發展社區衛生就成為城市醫改的主要方向。
          這個方向目前面臨很多問題,但最近在做的主要是力爭多建衛生中心(站),先讓百姓有所體會,進而通過制度完善和改革最終吸引大多數病人。當然,社區衛生加強的深層含義是希望“擠動”城市各類醫療機構改革。
          從人人享有基本衛生保健的首要目標出發,社區和農村必然是重點。爭論中有國家建立統一醫保制度,醫療服務完全放給市場和政府主導,形成不同方式的全民醫保兩條道路。從現實上看,最近兩年已按第二種思路理出了基本框架,比如城鎮職工基本醫療保險、新農合、城鎮居民基本醫療保險、困難群體救助等,觀察一下醫改協調小組的主要領導方——發改委網站上近兩年的資料,這個思路非常清晰。 
          對于疾病預防控制體系、婦幼保健,包括社區衛生(“六位一體”),還有基本醫療服務的主導力量現在已經是政府,而且力度在加強。 
          至于討論頗多的補貼的供需方之爭,其實按照上述改革進行式也基本清楚,就是兩方面都補,但方式力度有不同。比如,公共衛生方面以補供方為主,這幾年來對疾控體系的大量國債投入就是明顯的例子,而新農合與城鎮居民基本醫療保險等當然以補需方為主。
          最難以撼動的是醫院體制改革,我們曾經在無力承擔財政支出時放掉它們,下海生存,看不上病的情況已經改變,而又在出現藥價高的時候希望“賣”——通過社會資本整合資源提高效率,不過后來基本停頓后又以社區衛生改革希望推動它們改革。未來短期的方向可能很多,其中政策的一個可能選擇是加強收支兩條線管理,超收上繳而不足補貼,以政府指定的具體醫療項目為考核目標依據,達到目標獎勵,否則處罰。還有數千家醫藥企業的生死問題,那包含更多的是中央與地方的博弈。 
          當然,這些都是現在和將來在做或將做的一種推測,是從政府政策邏輯進行的分析,至于其間深層次矛盾問題大家有目共睹,也非本文主題。不過政策思路也許難以一步到位,一步步地協調不同利益關系,進而推動改革,估計是決策者潛在的希望。
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