在我國社會保障體系中,最薄弱、滿意度最低的,當屬醫療。國人對醫療改革進展緩慢、“看病難”和“看病貴”的抱怨,沒有隨著醫療“改革”而紓解,反而越來越強烈。因此,俄羅斯全民免費醫療的消息,在國內激起強烈反響。一方面,是部分媒體和公眾的羨慕,并趁機繼續抱怨現行醫療制度的不公;另一方面,是部分專家和有關部門負責人,對免費醫療的批評和挖苦,認為免費醫療是天方夜譚式的忽悠,免費醫療必然生出大量的浪費。總之,中國決不可實行免費醫療。
這種認識和指責,是相當武斷、偏頗的,免費醫療的概念或許有不確的地方,但免費醫療不但是許多國家的現實,更重要的,還是醫療改革應有的方向。
現在的核心問題,是對政府在醫療中的地位和作用的理解。穩妥地說,大部分疾病,都有傳染性,也就是經濟學中所謂的(負)外部性。如果一個人因傳染而生病,是沒理由和辦法找傳染者,要求其支付醫療費的。個人之間的交易即市場在此趨于無效。這時候,政府的作用就是必需的。
政府提供醫療費,是解決外部性不可或缺的。極端自由派學者們,不同意這樣做,但這并非主流意見。想必大家記得,2003年SARS流行期間,中國政府果斷決定對感染者給予免費治療,對阻斷疾病傳播,起了決定性的作用。
有人說,世上沒有免費午餐,如果醫療免費,誰提供醫療服務呢?看病、動手術、購買醫療設備,哪樣不要錢?如果價格真是零,除了捐贈,誰會提供醫療服務呢?而捐贈顯然是既不充分更不可靠的。
這要區分兩個概念,生產和供應。從經濟學角度看,供應者是提供資費的,而生產者則是提供建造或者服務的。對免費醫療來說,正確的理解是,由政府財政付費給人看病,醫院僅僅是“生產者”,提供服務,不必擔心錢的事。政府的錢,來自全體民眾的納稅,免費醫療不是無源之水,而是有充分保證的。所以,所謂免費醫療,就是國人熟悉的公費醫療。英國已實行多年的全民免費醫療,俄羅斯即將實施的免費醫療,包括我國公務員和事業單位人員享受的公費醫療,都是“免費醫療”。
免費醫療,解決了看病貴的問題,但也帶來看病難的弊端。因為名義價格是零,醫療需求在理論上是無限大的。所以,醫院人滿為患,醫療開支不堪重負,浪費驚人。而罹患重病的人,可能得不到及時救治等等。
這些弊病,我們知道,英國人、俄羅斯人,甚至美國人,更心知肚明。但英國迄今仍沒有放棄免費醫療的打算,還把其作為本國的驕傲向全世界展示(如倫敦奧運開幕式)。2010年,美國總統奧巴馬,盡管面臨共和黨極大壓力,還是爭取通過了醫改法案,即“平價醫療保險法案”,其核心是在2014年,把仍無醫療保險的4,100萬美國人(約為美國人口的17%)納入全民醫保體系。需要說明,英國人不是沒交錢,他們交稅了,只是沒有直接為看病付費,醫療費是用一般稅收支付的。這跟美國人繳納社會保障工薪稅(用于支付養老醫療失業等費用)沒本質區別。
免費醫療,浪費肯定有,但除了解決外部性,政府做事,還要考慮公平、道德要求以及政治因素。
所以,盡管有這樣那樣的弊病,但不實行免費醫療,危害可能更大,更不可收拾。何況,經過技術改進,浪費等問題是可以得到很大緩解的。如實行醫院分級制度,小病首先在社區醫院治,有必要才轉入更高一級醫院。對重癥患者,優先看病等等。
三十多年來我國的醫療體制改革,以2009年中央和國務院發布《關于深化醫療衛生體制改革的意見》為標志,可分為兩個階段。前一階段的“改革”方向,讓個人承擔更多醫療費,取消農村合作醫療,現在看來錯的,是放棄了政府在醫療中的作用,有人稱之為“甩包袱”。2010年后,中央政府加大了醫療投入(幾千億之巨),并開始把基本醫療作為公共品向社會提供,并建立了基本藥品制度。但醫療制度的基本安排,依然不合理,集中表現在制度分割,也就是依照人的身份設定醫療體系。機關公務員和部分事業單位,實行公費即免費醫療;企業實行醫療保險制度,職工交納醫療保險費;農民則被納入恢復了的農合制度。即使是企業和農村,制度表面是統一的,也還存在企業和地區之間待遇上的巨大差異。政府的投入基本被免費醫療和中心城市醫療機構所耗盡。雖然名義上鼓勵民營資本辦醫療事業,但實際執行中,受到各種掣肘,步履維艱。
因此,我國醫療體制改革的基本方向,除了更加市場化,真正允許各種資金進入醫療領域,放開醫生資源允許自由執業,就是統一五花八門的醫療制度,特別是取消公務員和事業單位的醫療特權,把所有人納入醫療保障體系,實行基本醫療免費。因此,免費醫療不但要有,還必須成為醫療改革的基本方向。偏離了這個方向,就不是真正意義的改革。