習近平總書記在被人們稱為“就職演說”的講話里面說到：“人民對美好生活的向往就是我們的奮斗目標”。那么，具體到“民生改善”上面，在中國老齡化社會這一歷史階段來臨，又進入中等收入階段的情況下，實際上“民生改善”中有種種新的矛盾和挑戰。從人本立場來看，說到源頭，人的美好生活是和醫療保障不能夠分開的，而且在這個“中等收入”加“老齡化”的特定階段上我們“醫療的改進”會合乎邏輯地成為“民生的改進”之重中之重。同時，還要意識到全民醫療保障體系的建立以及它的可持續的高質量——這個質量還應該是處于不斷優化提升過程中——這樣一個結合，所涉及的醫改問題，是全世界的難題。據我的了解，現在還找不到一個可以穩定地、持續地得到高度評價的先例。
那么，在中國，怎么樣把這個事情處理好？我調研不夠全面，只能作為研究者提出一些要領，談談對于“中國社會經濟發展中的公立醫院改革”這個題目的一些考慮。
從現在已經推進的新醫改來看，基層的“收支兩條線”的機制已經建立，我們不再展開評價它了。但是，我想比較直率地談一點，這樣的一種機制恐怕只能適合于基層。“收支兩條線”就是把基層的醫療單位實際上看作和公檢法一樣或相類似的公權單位，對它的約束、規則這方面的控制，由此可能比較容易到位。但是，它的內部激勵機制卻很難能夠合乎理想。在基層已有了這樣一個制度框架之后，我們今天討論的公立醫院的改革，則是絕對不可能照搬基層經驗的。公立醫院改革需要更多地考慮在提高民眾對于醫療保障覆蓋面的滿意度的同時，必須得到一個可持續的支撐機制，使醫療服務水平不斷提高。那么，內在激勵機制非常重要，它必須是面對公立醫院這個概念下這些醫療供給主體怎么改革，實際上還有社會主義市場經濟進一步發展進程中非公立的主體也必然要進入醫療衛生領域這些因素，結合在一起實現良性互動。我的理解，談公立醫院改革，實際上就是談整個醫療領域里的這些要提供醫療服務的主體的通盤改革。這樣的改革，我認為需要在由政府牽頭提供的“托底”的醫�；A之上，形成一種全局性健康競爭的機制，它應該是多層次、多樣化地提供出能夠最大限度地滿足社會成員“改善民生”所需要的多樣化的醫療服務。
那么，這里我們現在已碰到的問題是什么？是不是可以作為一個我們考慮通盤設計的切入點？這個通盤設計千頭萬緒，我無力對它的一些細節發表評論，但是作為研究者的探討性觀點，我感覺現在人們所說的“看病貴”“看病難”問題，認識深度還明顯不夠。其實，“貴”和“難”都是在不同的特定約束條件下相對而言的。比如說“看病貴”，現在大家最不滿意的就是一般頭疼腦熱的小病也貴；“看病難”是大家都想進最高水平的大醫院得到專家治療，而要得到這種治療太難；等等。我們還需要在更深入的層面揭示問題。我認為至少可提出下面這三個較大的問題：
市場化競爭對診療對象可帶來選擇性的好處的同時，也隱含著信息不對稱帶來的偏向“創收第一”的問題。
一個是我們已經注意到的所謂“過度市場化”的問題。前些年，在創收這方面我們看到了已帶上、或者說已比較嚴重的唯利是圖色彩的這樣一些行為。在信息不對稱的情況下，醫療機構如要創收那是很容易的。我個人就有體驗，比如說我曾經去治牙，這個過程中病人是很痛苦的，拖了很長時間�？斓酱汗澚�，最后一個步驟——關鍵性的把牙植好這一步，醫生表示要拖到春節以后，他建議(實際上對于我來說，我必須服從)在春節之前他給我開始其他方面的、我認為不太重要的治療，他認為應該一攬子把我口腔里面的問題都給處理好。那么，我就想到，我春節期間自己的生活質量要受到嚴重的影響。實際上我選擇的是什么呢？我了解到別的醫院可以繼續把植牙這一步完成，我就脫離開這個醫院另找別家解決了問題。在這種競爭環境里的可選擇性，解決了我個人關心的這樣的一個治牙的問題。我個人認為，我是走了市場競爭渠道，也享受到了它帶來的好處，但是再想一下，如果按照原醫院的思路，對具體的“供方”來說，創收可以進一步地提升，而不少患病人士未必會像我一樣“改換門庭”。我這是一個小例子，說明在市場化競爭對診療對象可帶來選擇性的好處的同時，也隱含著信息不對稱帶來的偏向“創收第一”的問題。
“不行，有現金就辦，沒現金就不行，這是制度�！边@是過度市場化造成的嗎？我絕不認可。
第二，我們還有另外一個重要的問題叫“過度官場化”。中國的傳統體制遺留的很多東西在醫療領域里邊仍然存在，不能回避。比如說，我們醫療機構在公立醫院概念之下，仍然有衙門作風，它特別講究“我這里有規定”。我們看到這樣的案例，有人出了車禍需要急救了，這一包血要輸下去，命就可能搶救過來。這時候已經是夜間，值班的人告訴傷者親友：“你要先交錢�！彼f：“對不起，我身上沒有現金，現在又沒有銀行能取，我把手表、手機押在這里，希望你們先把血給傷者輸進去�！钡卮鹗牵骸安恍校鞋F金就辦，沒現金就不行，這是制度�！边@是過度市場化造成的嗎？我絕不認可。這是衙門作風啊。要是市場化的話，他應有的反應是：“好，反正你有抵押物，明天這個錢就能收進來了，我就增加收入了�！笔袌龌∏∈怯袆恿Ω嗟刈鲞@種事。但是，這里碰到的是衙門作風，可就是這樣的反應了：“我這是有規定的”——規定不給現金就不能輸血。
另外，還有一種情況，即醫療待遇三六九等。等級特權的問題，是中國現實存在的�，F在仍可見一個人是個什么什么的副部級職務，但是，后邊有括弧注明：(正部級醫療待遇)。為什么會這樣？醫療待遇已經成了一種與行政職務、社會地位相伴隨的特定權利，在某些情況下還可“自成體系”，如“高配一級”以示不同于一般。那么，上行下效，中央和省里既然有，市里、縣里都可以有自己規定的特定醫療待遇，到了鄉鎮里也可比照——有的鄉鎮居然還設立有“高干病房”。人家問：“你這里有什么高干？”回答說：“我們鄉鎮級就沒有高干了？我們這兒靠上的都是高干。”諸如此類的問題，我覺得在現實生活里邊，必須意識到它是不符合現代社會發展方向的，是不符合社會主義市場經濟資源配置優化方向的，但它確實存在，它屬于醫療領域一種過度的官場化�，F在種種的特別待遇、特別護理，也往往是以潛規則的形式、以它自發生長出來的形式在現實中存在的，植根于行政權力和“官場文化”的。
它是一種我們現在存在的物質條件上升、但是專業水平沒有相伴隨上升的一種“非專業化”問題。
第三個問題，我稱為“醫療服務的非專業化”。有了這么多年的發展之后，這種不符合職業道德的案例仍然還可時常聽到。有一種例子，可能屬于少數醫護人員心術不正，這是個別現象，但它確實存在——即出于某種原因要報復他的服務對象，比如說在媒體報道中聽到的“縫肛門”案例，曾經鬧過軒然大波�；蛟卺t療處理的過程中給你制造別扭。另外還有一種情況，并不是心術不正，而是職業道德層面相關聯的敬業態度和專業水平不到位。比如一個案例，沒有死的嬰兒給按死嬰處理了，好在有一個偶然的原因，人們發現這個孩子沒死，又給救回來了。諸如此類的事情合在一起，它是一種我們現在存在的物質條件上升、但是專業水平沒有相伴隨上升的一種“非專業化”問題。原因何在？和我們的激勵、約束、管理，以及我們現代化過程中要追求績效所伴隨的機制問題未解決好，是聯系在一起的。
如果必須正視上述這三個方面的問題，那么，我們要探討應該怎樣對癥下藥？我想從要領上來說還是可以有所考慮的。前面說到的醫�！巴械住保院蟮倪h景似乎應該是：全社會成員均有一個社會保障號碼，還是他享受全社會統籌的醫療服務的號碼(同時也是他個人的納稅號碼)。最理想的狀態是：這個人無論在哪兒，不論是在出差的狀態、還是旅游的狀態，有病了，進任何一家醫院，提供號碼，接受治療，最后結算。這是一個比較合理的理想的“托底”，它能使所有的公民在我們中華人民共和國的管轄范圍之內，有病馬上可以得到最便捷的治療。而在此基礎上，還有由大型的高水準的公立醫院以及類似的非公立醫院在健康競爭的情況下一起形成所謂醫療的選擇性“網絡”。我注意到，有專家發言所提到的概念是叫“醫院聯盟”——可理解為橫向的聯盟和縱向一直往下延伸到社區的聯盟，再加上借鑒醫藥分開的國際經驗作必要的機制化的改進。除了有社區醫療，我認為也需要探索發展個性化的“家庭醫生”機制。怎樣合理轉診？應該是在有選擇性的、多樣化的健康競爭局面中，憑借醫療機構自己的公信力，使越來越多的服務對象自動地通過先到社區醫院，或打電話咨詢自己的家庭醫生，然后在有必要的情況下再進大醫院找頂尖專家。這個過程不應是人為壓出來、管制出來的，不是人為設置就可以馬上執行的，它需要有一個培育社會公信力的過程，使老百姓認為這是一個對他最合理的醫療流程。另外，應該積極地發展有競爭力、能夠促進我們醫療水平不斷提升的多樣化的醫療機構。高端的一些醫療形式，我認為在中國也同樣要重視：低端“托底”的保障是現在的重點，但同時，我們不必諱言，中國一定要發展高端的、能夠以后和世界前沿水平大致一比高下的這樣一些醫療服務的主體與力量。
對應于三大問題，我們應該有三個推進，從財政支持的政策設計來說，前提是至少不能擺脫這三個大的基本取向。
總結一下我的這些想法，對應于三大問題，我們應該有三個推進：
第一個推進，是“健康的市場化”。公立醫院改革和與公立醫院改革并生配套的所有醫療機構的這些改革，沒有一個健康的競爭環境，我認為是沒有出路的。不要設想簡單地靠“收支兩條線”式的管理或者類似的思維邏輯能夠處理好這個問題。
第二個推進，在中國以后要推進實質性的“最低的官場化”的過程。不可能設想一個社會里邊在醫療待遇方面不做一些特殊待遇的處理。美國對它的總統也有特殊的醫療人員來護理，來提供特別的服務。但在中國應該是非常明確的：需有降低醫療領域特定的“過度官場化”水平的過程，要使這種帶有官場化色彩的醫療服務消減到最低限度，這要結合行政體制和政治體制的改革。
第三個推進，應該推進一種“可持續的、有競爭力的專業化”發展過程。這里邊需要有很多機制性的設計：怎么樣真正調動醫護人員提高自己專業水準、服務水平的內在積極性，怎樣培養現在基層更多需要的所謂“全科型”的醫療服務人員，怎樣鼓勵我們每年招收的為數可觀的醫學本科學生、研究生在畢業以后不是只考慮進大醫院，能夠服務地方、服務基層，使他們在中心城市工作中有去邊遠、欠發達區域“掛職”工作一段時間的合理程序？這些激勵——兼容機制結合在一起，應該可以形成一種可持續的、有競爭力的專業化趨勢，來支撐整個民族的醫療服務水平的提高。
最后，財政的支持可以歸結到一個簡單的概念，就是追求公共資金運用于醫療中的績效。前述三個推進如果能掌握得好，財政資金的投入支持所帶來產出的績效水平就比較高；沒有這些機制方面的優化和提升，財政資金即使是大量使用了，但績效卻會比較低，那就不能給予較高的評價。所以，從財政支持的政策設計來說，我認為前提是至少不能擺脫前面所說的三個大的基本取向。