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    1. 回歸醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)角色
      2012-12-03   作者:熊志  來源:長江商報(bào)
       
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        繼友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院后,同仁、天壇、積水潭三家北京醫(yī)院統(tǒng)一取消藥價(jià)加成,全部藥品按進(jìn)價(jià)銷售;取消延續(xù)多年的3元、5元、7元、14元掛號費(fèi)和診療費(fèi),增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。按照醫(yī)生職級不同,從主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師到知名專家,醫(yī)事服務(wù)費(fèi)分別為42元、60元、80元和100元。
        推行醫(yī)事服務(wù)費(fèi),旨在切斷醫(yī)生與醫(yī)院藥品收入間的利益關(guān)系,是醫(yī)療付費(fèi)方式的配套改革之一,也是醫(yī)藥分開的重要改革支點(diǎn),若能以此實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收入模式的變更,對遏制大處方、過度用藥、濫用檢查等積弊,無疑有積極意義。
        支撐醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的原則,是醫(yī)生應(yīng)該以提供診療服務(wù)實(shí)現(xiàn)收入所得,比如診斷、開方、手術(shù)、治療等,醫(yī)院則從醫(yī)療服務(wù)的供給中獲利。換言之,醫(yī)生與醫(yī)院,是某種專業(yè)性服務(wù)性活動(dòng)的提供者,而非其他。但在現(xiàn)實(shí)中,隨著以藥養(yǎng)醫(yī)體制的建立,醫(yī)院藥房結(jié)為一體,藥品銷售費(fèi)用成了醫(yī)院在醫(yī)療收費(fèi)和財(cái)政投入之外的重要收入源。醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)兼賣藥品,既是藥品使用的信息指導(dǎo)方,也是藥品提供方,這給過度醫(yī)療埋下了隱患。
        醫(yī)院藥房與社會(huì)藥店還是有所區(qū)分,這個(gè)區(qū)分在于,國家為醫(yī)院藥品銷售制定了15%的加成上限。但對醫(yī)院而言,藥品收入形成了一種無形壓力,這種壓力經(jīng)過層層加碼,直接對應(yīng)到了具體的科室、具體的醫(yī)生,成為醫(yī)生用藥的無形指標(biāo),醫(yī)生往往通過多開藥、開高價(jià)藥,將這種壓力轉(zhuǎn)移給患者;另一方面,對于醫(yī)生個(gè)人,因?yàn)槭治仗幏綑?quán),醫(yī)生能夠決定用什么藥不用什么藥,因而在不同藥品的制造、銷售商那里,處方權(quán)便具備了變現(xiàn)的可能,由此衍生出醫(yī)療回扣問題。醫(yī)院創(chuàng)收和醫(yī)療回扣,成為患者承擔(dān)的間接成本,融入了藥品的終端價(jià)格之中。
        可以看出,醫(yī)藥不分的醫(yī)療體制,直接導(dǎo)致了醫(yī)院職能和醫(yī)生職業(yè)定位上的扭曲,看病費(fèi)用的高企,首先是從醫(yī)療服務(wù)與藥品銷售的捆綁開始的。因此,我們談醫(yī)藥分開,核心自然應(yīng)該是醫(yī)與藥這兩種職能的分業(yè),對于醫(yī)院,藥房收入與醫(yī)院收入脫鉤;對于醫(yī)生,開具處方與銷售藥品分離。原有的藥品收入由醫(yī)事服務(wù)費(fèi)取代,醫(yī)事服務(wù)費(fèi)用再按一定比例由醫(yī)院和醫(yī)生間共享,醫(yī)院對藥品銷售依賴的削弱,將直接作用到藥價(jià)上,進(jìn)而緩解看病貴問題。而且,醫(yī)生收入所得,也實(shí)現(xiàn)了按服務(wù)能力、資質(zhì)、等級來分配,對于鼓勵(lì)醫(yī)生向上攀爬,也有著激勵(lì)作用。
        不過,也要看到,醫(yī)事服務(wù)費(fèi)行之有效,前提是藥費(fèi)、掛號費(fèi)和診療費(fèi)在折換成醫(yī)事服務(wù)費(fèi)之后,治病的總費(fèi)用是下降了。對于患者利益而言,這是個(gè)加法,但對于醫(yī)院收入而言,這是個(gè)減法,在公立醫(yī)院普遍負(fù)債運(yùn)行的基礎(chǔ)上,這個(gè)缺口收入靠什么填補(bǔ),又是個(gè)問題。另一方面,醫(yī)院按進(jìn)價(jià)售藥,意味著取消了藥品加成,但藥房與醫(yī)院又沒有徹底分開,醫(yī)院和醫(yī)生還是有可能將藥品進(jìn)場資格的決定權(quán)變現(xiàn)。
        以藥養(yǎng)醫(yī)的根子,在于醫(yī)院投資和運(yùn)作體制,也在于本該獨(dú)立的藥房被納入了整個(gè)醫(yī)院之中,因而,推行醫(yī)事服務(wù)費(fèi),還遠(yuǎn)遠(yuǎn)談不上真正的醫(yī)藥分離,很多深層問題,它自然也無法解決。不過,對于醫(yī)藥分開而言,醫(yī)事服務(wù)費(fèi)所指明的改革方向毋庸質(zhì)疑——醫(yī)院不是賣藥的商業(yè)機(jī)構(gòu),醫(yī)生也不是以處方權(quán)變相兜售藥品的商人,醫(yī)院和醫(yī)生的定位,只能是專業(yè)性的醫(yī)療服務(wù)的提供方。
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