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    1. 限制過度用藥 保護患者權益
      2012-11-07   作者:《21世紀經濟報道》社論  來源:21世紀經濟報道
       
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        近日有媒體報道,國務院醫改辦即將出臺《關于藥品流通行業改革發展意見》,盡管有關部門迅速出面辟謠,但鑒于蕪湖、北京等醫改試點城市已經或將要采用的做法本質就是“暗扣變明扣”或“二次議價”,一時間“二次議價”等話題迅速引起行業內熱議。
        “二次議價”合法化之所以引起重視,在于此舉動搖了現行的藥品集中采購政策和藥品價格形成機制。一方面,我國公立醫院現行以省為單位的藥品集中采購政策,醫院不是議價的主體,有關政策曾明令禁止“二次議價”。另一方面,公立醫院藥品現實行“順加作價”政策,即以實際購進價為基礎順加不超過15%的加價率作價,“二次議價”后醫院如果不以實際購進價調整零售價就違反了上述政策,如果根據政策調整零售價醫院也絕無“二次議價”的動力。
        應當承認,雖然經過10余年的藥品集中采購和20余輪的降價,目前公立醫院藥品價格虛高現象仍很嚴重。一般來說,集中采購將分散的買家集中,議價能力理應增強,尤其現行的集中采購將全省公立醫院采購集中,議價能力理應更強,為什么會出現如此嚴重的“藥價虛高”現象呢?這是因為現行的集中采購政策同時實行了“順加作價”政策,醫院以實際購進價為基礎順加不超過15%的加價率作價。不難發現醫院的購進價越高收入越高,反之則越低,“順加作價”束縛了醫院的議價動力。雖然集中采購將分散的采購集中、雖然集中采購由政府主辦,但參與評審的專家多來自醫院,“強大”的集中采購不能降價,就不足為奇了。
        實行“二次議價”和“暗扣變明扣”的本質是否定“順價作價”政策和“零加成”政策,本質是釋放買方的議價能力。探索實行醫院“二次議價”有助于改善流通秩序、提高醫院補償效率、遏制回扣促銷、治理“藥價虛高”,是應當鼓勵的。當然如果直接改革集中采購的“順加作價”政策或“零加成”政策,提高買方的議價動力,就能一步到位降低價格,無需“二次議價”。
        現行的藥品集中采購政策和“順加作價”政策是在特定歷史條件下形成的,雖然已經暴露出一些弊端,但改革應當循序漸進進行,貿然否定既不可取,如條件不具備也存在風險。
        對醫院而言,過度用藥的激勵增大。由于醫院的壟斷地位,如果放開醫院的議價能力,克林霉素磷酸酯2000%的流通總加成將多數被醫院占有。如果沒有配套進行支付方式改革,誰能保證2000%的加成不刺激醫院瘋狂賣藥?如果放開醫院的議價能力,醫院絕對有可能以接近0.6元的價格購進克林霉素磷酸酯,醫藥行業秩序將面臨天翻地覆的變化。
        醫院的議價能力不是越強越好,議價能力強可能解決了“藥價虛高”,卻容易導致“藥價虛低”,基本藥物采購的“雙信封、價低者中標”帶來的結果想必大家還記得。事實上,美國也采取措施限制醫院的議價能力,1996年美國司法部和聯邦貿易委員會出臺的醫療保健強制反壟斷政策中,對GPO組織的采購行為提出控制指標,規定醫院某一產品或服務通過一個GPO采購量不能超過該醫院該產品或服務總量的35%,該政策認為過強的采購能力將會導致GPO獲得低于競爭最低保障線的價格,從而會使得生產商利益受損、產量減少、降低質量或者減少研發費用等問題,最終影響到患者的利益。
        順加作價政策盡管有許多弊端,但客觀上限制了醫院過強的議價能力,與美國多貨源采購的方式有相似效果,起到了保護生產企業的作用。事實上,順加作價政策的形成也是受到生產企業呼吁的影響。開展“二次議價”本質是廢除“順加作價”政策,一定也需要其他限制醫院議價能力的政策配套,否則對醫藥行業是危險的,最終對患者是不利的。
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