近日有媒體報道，國務院醫改辦即將出臺《關于藥品流通行業改革發展意見》，盡管有關部門迅速出面辟謠，但鑒于蕪湖、北京等醫改試點城市已經或將要采用的做法本質就是“暗扣變明扣”或“二次議價”，一時間“二次議價”等話題迅速引起行業內熱議。
　　“二次議價”合法化之所以引起重視，在于此舉動搖了現行的藥品集中采購政策和藥品價格形成機制。一方面，我國公立醫院現行以省為單位的藥品集中采購政策，醫院不是議價的主體，有關政策曾明令禁止“二次議價”。另一方面，公立醫院藥品現實行“順加作價”政策，即以實際購進價為基礎順加不超過15%的加價率作價，“二次議價”后醫院如果不以實際購進價調整零售價就違反了上述政策，如果根據政策調整零售價醫院也絕無“二次議價”的動力。
　　應當承認，雖然經過10余年的藥品集中采購和20余輪的降價，目前公立醫院藥品價格虛高現象仍很嚴重。一般來說,集中采購將分散的買家集中，議價能力理應增強，尤其現行的集中采購將全省公立醫院采購集中，議價能力理應更強，為什么會出現如此嚴重的“藥價虛高”現象呢？這是因為現行的集中采購政策同時實行了“順加作價”政策，醫院以實際購進價為基礎順加不超過15%的加價率作價。不難發現醫院的購進價越高收入越高，反之則越低，“順加作價”束縛了醫院的議價動力。雖然集中采購將分散的采購集中、雖然集中采購由政府主辦，但參與評審的專家多來自醫院，“強大”的集中采購不能降價，就不足為奇了。
　　實行“二次議價”和“暗扣變明扣”的本質是否定“順價作價”政策和“零加成”政策，本質是釋放買方的議價能力。探索實行醫院“二次議價”有助于改善流通秩序、提高醫院補償效率、遏制回扣促銷、治理“藥價虛高”，是應當鼓勵的。當然如果直接改革集中采購的“順加作價”政策或“零加成”政策，提高買方的議價動力，就能一步到位降低價格，無需“二次議價”。
　　現行的藥品集中采購政策和“順加作價”政策是在特定歷史條件下形成的，雖然已經暴露出一些弊端，但改革應當循序漸進進行，貿然否定既不可取，如條件不具備也存在風險。
　　對醫院而言，過度用藥的激勵增大。由于醫院的壟斷地位，如果放開醫院的議價能力，克林霉素磷酸酯2000%的流通總加成將多數被醫院占有。如果沒有配套進行支付方式改革，誰能保證2000%的加成不刺激醫院瘋狂賣藥？如果放開醫院的議價能力，醫院絕對有可能以接近0.6元的價格購進克林霉素磷酸酯，醫藥行業秩序將面臨天翻地覆的變化。
　　醫院的議價能力不是越強越好，議價能力強可能解決了“藥價虛高”，卻容易導致“藥價虛低”，基本藥物采購的“雙信封、價低者中標”帶來的結果想必大家還記得。事實上，美國也采取措施限制醫院的議價能力，1996年美國司法部和聯邦貿易委員會出臺的醫療保健強制反壟斷政策中，對GPO組織的采購行為提出控制指標，規定醫院某一產品或服務通過一個GPO采購量不能超過該醫院該產品或服務總量的35%，該政策認為過強的采購能力將會導致GPO獲得低于競爭最低保障線的價格，從而會使得生產商利益受損、產量減少、降低質量或者減少研發費用等問題，最終影響到患者的利益。
　　順加作價政策盡管有許多弊端，但客觀上限制了醫院過強的議價能力，與美國多貨源采購的方式有相似效果，起到了保護生產企業的作用。事實上，順加作價政策的形成也是受到生產企業呼吁的影響。開展“二次議價”本質是廢除“順加作價”政策，一定也需要其他限制醫院議價能力的政策配套，否則對醫藥行業是危險的，最終對患者是不利的。