實(shí)施三年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革最近進(jìn)入深水區(qū)。從7月1日開(kāi)始，深圳在全市公立醫(yī)院取消藥品加成，同一天，北京三甲醫(yī)院友誼醫(yī)院也正式試點(diǎn)醫(yī)藥分開(kāi)改革。在此之前的6月中旬，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》。
　　這一系列的試點(diǎn)都是圍繞公立醫(yī)院改革展開(kāi)，動(dòng)作密集，決心可見(jiàn)。目前，全國(guó)18個(gè)省市已有311個(gè)縣市開(kāi)展縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)，同時(shí)全國(guó)范圍內(nèi)還有17個(gè)城市進(jìn)行大型公立醫(yī)院改革探索。
　　中國(guó)的醫(yī)改遵循了分步實(shí)施、試點(diǎn)先行、逐步推開(kāi)的改革策略。三年來(lái)，中國(guó)初步建立了基本藥物制度和覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)保制度，完成了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，現(xiàn)在到了觸動(dòng)核心領(lǐng)域公立醫(yī)院的時(shí)刻。
　　公立醫(yī)院改革的主要目標(biāo)是取消以藥補(bǔ)醫(yī)，回歸公益性，解決人民群眾看病難、看病貴的問(wèn)題。由于涉及利益群體較為廣泛，公立醫(yī)院改革應(yīng)遵循“不增加人民群眾看病負(fù)擔(dān)，不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，不降低醫(yī)務(wù)人員待遇水平”的原則，努力實(shí)現(xiàn)多方共贏。
　　但公立醫(yī)院的改革也不是重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)。我們更期待公立醫(yī)院的改革更有效率、更富公平性。尤其是創(chuàng)造平等競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境，打破無(wú)形玻璃門(mén)，讓民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院成為人民群眾享受改革實(shí)惠的共同主體。
　　應(yīng)該看到，公立醫(yī)院的改革并非簡(jiǎn)單的價(jià)格改革，需要一整套完備的配套措施跟進(jìn)，涉及醫(yī)保、財(cái)政、行業(yè)準(zhǔn)入等多個(gè)方面，其難度不可輕視，其復(fù)雜性不能低估。
　　由于藥品加成往往占到醫(yī)院收入的近一半，取消以藥補(bǔ)醫(yī)實(shí)際是完全重構(gòu)醫(yī)院收入，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的收入由醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)保支付三方面構(gòu)成，擺脫對(duì)高價(jià)藥的依賴(lài)。一個(gè)理想的公立醫(yī)院運(yùn)行模式應(yīng)該是“發(fā)展建設(shè)靠財(cái)政，運(yùn)行服務(wù)靠醫(yī)保”。
　　要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要物價(jià)、財(cái)政和醫(yī)保多個(gè)部門(mén)密切配合。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要盡快、適度調(diào)整，讓醫(yī)務(wù)工作者獲得更多陽(yáng)光下的收入，實(shí)現(xiàn)自身勞動(dòng)價(jià)值；財(cái)政補(bǔ)助政策要及時(shí)到位，不讓醫(yī)院因?yàn)楦母锉成县?cái)務(wù)包袱，挫傷積極性；醫(yī)保支付方式改革則需要醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)提高管理能力，更有效率的使用醫(yī)保資金。
　　醫(yī)院方面也要在發(fā)展方式上實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)變，即將單純靠規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)為提高精細(xì)管理，將發(fā)展重點(diǎn)從擴(kuò)大基建投資轉(zhuǎn)為提高醫(yī)務(wù)人員收入和改革收入分配方面。
　　當(dāng)然，公立醫(yī)院改革不是“一改了之、一補(bǔ)了之”。改革后的公立醫(yī)院將大量依靠醫(yī)保支付和財(cái)政補(bǔ)貼，如何提高這些公共資金的使用效率，事關(guān)醫(yī)院、患者以及每位公民。堅(jiān)持公益性的公立醫(yī)院不是回到大鍋飯和鐵飯碗，要將這些珍貴的公共資金用在鼓勵(lì)多勞多得的醫(yī)務(wù)工作者方面，用在更有效率的救治患者方面。這方面需要不斷完善監(jiān)管制度。
　　醫(yī)改是個(gè)復(fù)雜工程，在改革思路和政策框架明確的前提下，關(guān)鍵是要落實(shí)。這種落實(shí)不能“一刀切”、一蹴而就，要允許各地多嘗試、不停步、勇探索。
　　我們也要意識(shí)到公立醫(yī)院改革不是醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部的事情。一個(gè)沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)的賣(mài)方市場(chǎng)，即便有再好的制度，也會(huì)最終產(chǎn)生壟斷思維。在推進(jìn)公立醫(yī)院改革的同時(shí)，應(yīng)該進(jìn)一步加速民營(yíng)醫(yī)院的準(zhǔn)入，為民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)造公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。
　　民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域已經(jīng)不是新鮮事，但大量的民營(yíng)醫(yī)院至今仍在邊緣領(lǐng)域徘徊，人才短缺、醫(yī)保準(zhǔn)入、學(xué)術(shù)研究等“潛規(guī)則”問(wèn)題未能得到解決。
　　比如有些地方雖然名義上允許民營(yíng)資金進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但兩三年內(nèi)不審批一家新的民營(yíng)醫(yī)院享有社保定點(diǎn)資格。有的地方民營(yíng)醫(yī)院為了保住醫(yī)保資格，不得不改變醫(yī)院性質(zhì)。那些到民營(yíng)醫(yī)院工作的醫(yī)生在晉升、科研方面也遭遇潛規(guī)則，比如不能獲得科研項(xiàng)目影響職稱(chēng)評(píng)定，不能參與醫(yī)療規(guī)范制定而被動(dòng)接受。
　　這些或明或暗的行業(yè)規(guī)則，阻礙了民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展，更助長(zhǎng)了公立醫(yī)院一家獨(dú)大的狀況，使得改革推進(jìn)困難。
　　在這個(gè)角度上來(lái)看，公立醫(yī)院改革不只是公立醫(yī)院的事，要在建立多元化醫(yī)療格局方面多做努力，多培育“鯰魚(yú)”，真正讓公益的歸公益，市場(chǎng)的歸市場(chǎng)。