最近，國家人力資源和社會保障部頒布了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，希望推動醫保付費機制的改革，有效控制醫療費用的過度增長。
　　醫�？傤~預付制包括幾個關鍵限定因素：總額只限于基本醫療保險部分，而不是整個醫療費用；與目前地區(市、縣)統籌的社會醫保相一致，總額預付只限于地區范圍，而非全國范圍內的總額預付；按照醫療服務兩個大類(門診和住院門診大病)來劃分總額預付；總額預付具體到每一個醫保定點醫療機構；落實到每一個結算周期(年)。
　　將總額預付落實到醫療機構的層次，這是一種要求非常高、非常強、非常嚴的預付制度，需要具備的條件非常多，實行的難度也非常大。據我所知，世界上確實有一些國家和地區實行醫療服務的總額預付制(GlobalBudget)，但是還沒有看到將總額預付落實到每一個具體醫療機構的例子。
　　實際上，只有在一個大型醫療聯合體內部，當病人與這個醫聯體保持一種穩定的聯系時，這個醫聯體才有可能對固定的病人進行管理，才有可能承擔這部分人的醫療風險和財務風險。只有在病人人頭固定和具有足夠大的人群的基礎上，一個醫聯體才具備承擔醫�？傤~預付帶來的風險。因此，對具體醫療機構實行總額預付需要具備很強的先決條件，不然，我們無法計算這個醫療機構可能具有的醫療風險和財務風險，從而計算預付總額便不具備合理的基礎。如果采取簡單的辦法，即根據歷史情況來計算總額，往往會出現很大誤差，使得預付的總額與實際需要之間發生很大背離。
　　我國的一些地方已實行以醫院為單位的總額預付。從實行情況來看，接近年底時，當預付總額使用完后，醫院便不愿意接受醫保病人，或者采取各種辦法來拖延治療，避免超出總額限制。這給病人帶來了極大不便。對于一些大型三甲醫院來說，由于接受許多外地的自費病人，所以總額預付制給他們帶來的影響相對有限。而對于那些以醫保病人為主的中小型醫院來說，總額預付制的影響非常大。隨著將來醫保覆蓋程度的提高，更多的醫療服務項目被醫保覆蓋的話，醫保在醫療費用中的比重將更加重要，從而醫保總額預付制的影響將進一步增強，對病人和醫療機構的影響將更大。
　　在我國目前醫療衛生體制的現狀下，比較可行的辦法是，采取多條路線來推進醫療費用支付方式的改革，例如，建立基本醫療服務的看門人制度，規范病人的就醫方式；建立醫聯體，鼓勵病人與醫聯體簽約；試行門診基本醫療服務的按人頭付費方式；試行住院治療的按病種付費方式；建立培養全科醫生的制度，使得高質量的醫生充實基層醫療，吸引病人愿意首先使用基層醫療。今后只有當條件具備的情況下，才能對某些醫聯體試行總額預付制。