石家莊參加新農(nóng)合農(nóng)民縣域外就醫(yī)“出院即報”。新華社記者:楊世堯 攝

　　如何破解看病難、看病貴的難題，使大醫(yī)院不再人頭攢動、看病排隊，同時又能充分發(fā)揮覆蓋城鄉(xiāng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的真正作用？全國不少地區(qū)都在進行積極探索，但卻難見其效。
　　作為浙江省綜合實力最強的醫(yī)院之一，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院(以下簡稱浙醫(yī)二院)自2007年起積極探索和推行與社區(qū)醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”制，努力提高醫(yī)療資源的合理使用率，切實減少患者輾轉(zhuǎn)求醫(yī)的環(huán)節(jié)和花費，既有效分流了患者，又使現(xiàn)有的社會醫(yī)療資源被充分利用，得到了患者和社會的一致好評。

　　制度瓶頸引發(fā)轉(zhuǎn)診頻頻流產(chǎn)

　　“真沒想到，我剛剛在社區(qū)醫(yī)院確診了病情，那邊浙醫(yī)二院的病床位就訂好了，而且一天后就可以動上手術(shù)。”杭州市濱江區(qū)浦沿街道的來女士是浙醫(yī)二院“雙向轉(zhuǎn)診”制度實施后的第一位受益者。如今，她的甲狀腺瘤經(jīng)手術(shù)和治療已完全康復(fù)，說到“雙向轉(zhuǎn)診”，她翹起了大拇指。
　　所謂“雙向轉(zhuǎn)診”制度，就是一般常見、多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療，大病則通過社區(qū)醫(yī)院優(yōu)先上轉(zhuǎn)至二級以上大醫(yī)院；而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)則轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。形成“小病不出社區(qū)，大病及時轉(zhuǎn)診”的就診模式和真正實現(xiàn)老百姓“大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的便捷服務(wù)。
　　然而，不少地區(qū)此前的探索卻基本以失敗告終。浙醫(yī)二院辦公室主任游向東分析，究其原因，首先是社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平有限，絕大多數(shù)老百姓愿意從社區(qū)轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，卻不愿意從大醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院。其次是基層社區(qū)、市級、省級醫(yī)院的醫(yī)保起付點和結(jié)報標準不同，雙向轉(zhuǎn)診支付難以統(tǒng)一。還有一些地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不是醫(yī)保定點單位，影響了社區(qū)醫(yī)保服務(wù)。因此，雖然大醫(yī)院費用高、患者多、床位少，手術(shù)甚至需要預(yù)約排隊，耗時費錢，但絕大多數(shù)患者在就診時還是愿意選擇直接到大醫(yī)院。
　　針對這些操作中的難題，浙醫(yī)二院自2007年初開展了有針對性的探索，并于2008年正式與杭州濱江區(qū)長河、西興、浦沿和上城區(qū)小營街道四個街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式簽訂“雙向轉(zhuǎn)診合作協(xié)議書”，建立了“雙向轉(zhuǎn)診”制度。
　　該制度規(guī)定：社區(qū)責任醫(yī)生在遇到病情嚴重、限于條件難以在社區(qū)醫(yī)院開展醫(yī)治的病人，經(jīng)患方同意可啟動向浙醫(yī)二院的上轉(zhuǎn)程序。浙醫(yī)二院對協(xié)議上轉(zhuǎn)社區(qū)上轉(zhuǎn)的病人開通綠色通道，優(yōu)先安排檢查、治療、住院等事宜。因外科、骨科等手術(shù)后，神經(jīng)系統(tǒng)疾病恢復(fù)期和其他疾病在浙醫(yī)二院住院、家在簽約社區(qū)的患者，當病情緩解或穩(wěn)定進入康復(fù)恢復(fù)期，經(jīng)患方同意，可以下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院進行術(shù)后康復(fù)治療。當病人出院居家康復(fù)時，浙醫(yī)二院將病人病歷轉(zhuǎn)回社區(qū)，由社區(qū)責任醫(yī)師以電話隨訪、上門隨訪等主動服務(wù)形式開展健康追蹤、康復(fù)治療和健康教育管理，實現(xiàn)醫(yī)院家庭連續(xù)無縫管理。

　　“雙向轉(zhuǎn)診”全新啟航

　　為打消患者的顧慮，雙方在制度上進行了多項探索和嘗試。
　　首先，建立雙向轉(zhuǎn)診病人醫(yī)療費用一次起付點制度。按原先的醫(yī)保政策，醫(yī)療報銷必須超過一定數(shù)額的起付點，如果轉(zhuǎn)到不同級別的醫(yī)院，“起付費”需清零重新計算。通過當?shù)厣鐣�勞動保障局協(xié)商，達成了統(tǒng)一社保支付體系，即雙向轉(zhuǎn)診的病人醫(yī)療費用可以按照一個起付點結(jié)報。此舉有效減輕了患者轉(zhuǎn)診的負擔，打消了患者轉(zhuǎn)診結(jié)報率低的顧慮。
　　其次，實行雙方醫(yī)療病歷和檢測結(jié)果共享制度。簽約社區(qū)與浙醫(yī)二院之間實行設(shè)備通用、技術(shù)共享原則，物理檢查結(jié)果互認，減少重復(fù)檢查，提高診療效率。病人下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院時，浙醫(yī)二院通過信息平臺實時將病人的診療信息傳給社區(qū)接診的責任醫(yī)師，確保診療的連續(xù)性，減少重復(fù)檢查和浪費。
　　建立實時經(jīng)治醫(yī)師雙向聯(lián)系制度，可以實現(xiàn)對患者的有效跟蹤服務(wù)。根據(jù)協(xié)議，浙醫(yī)二院經(jīng)治醫(yī)生和社區(qū)接診責任醫(yī)生之間建立“點對點”技術(shù)支持幫扶關(guān)系，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生開展治療，確保病人轉(zhuǎn)診后治療的質(zhì)量和安全。同時，實施每周巡查房制度，浙醫(yī)二院的經(jīng)治醫(yī)生每周到社區(qū)醫(yī)院查房一至兩次，確保治療的連續(xù)和安全。
　　在有條件的社區(qū)醫(yī)院，浙醫(yī)二院還與其開展了遠程醫(yī)療會診。濱江浦沿社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任彭國芻鳥介紹，通過該系統(tǒng)，浙醫(yī)二院的專家可直接開展遠程會診，解決了緊急情況下即時就診的難題，進一步確保了雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)和安全。
　　為了消除患者對社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量水平的不信任，浙醫(yī)二院還和社區(qū)醫(yī)院全面構(gòu)建起了“1+3”技術(shù)支撐體系和全面的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，即每名社區(qū)責任醫(yī)師分別與浙醫(yī)二院3名不同專業(yè)的專家建立結(jié)對幫扶關(guān)系，確保責任醫(yī)師能夠獲得長期、及時的技術(shù)指導(dǎo)和幫助。此外，浙醫(yī)二院還通過定期選派相關(guān)科室的專家到社區(qū)開展定期義診、教學查房和專題講課等活動，以規(guī)范直觀地指導(dǎo)提高社區(qū)醫(yī)生的臨床醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)院向社區(qū)開放其臨床教學和科研培訓平臺，為社區(qū)醫(yī)生到醫(yī)院進修學習、參加學術(shù)活動提供方便。此舉有效地逐步提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)能力和保障水平，極大地提高了患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度。

　　實施兩年成效初現(xiàn)

　　這一探索實施兩年多來，取得了明顯的成效。在患方自愿的基礎(chǔ)上，短短四個月，就有八名患者在浙醫(yī)二院手術(shù)后成功下轉(zhuǎn)到濱江區(qū)的三家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行術(shù)后康復(fù)治療，逾35名危重病人及時上轉(zhuǎn)浙醫(yī)二院住院治療。浦沿社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還上門跟蹤隨訪了近百名從浙醫(yī)二院康復(fù)出院的患者。
　　浙醫(yī)二院張?zhí)K展院長介紹，中國的高端醫(yī)療資源十分稀缺，以浙醫(yī)二院為例，去年的門診量約193.85萬人次，其中約七成病人是一般性的疾病，可以在社區(qū)解決。全院1900張床位平時都處于滿員狀態(tài)，外面常態(tài)等候入院的患者300至500人。實施“雙向轉(zhuǎn)診”制，可大大緩解醫(yī)院門診的擁擠狀態(tài)，提高病房的周轉(zhuǎn)率，為更多急需手術(shù)的病人提供及時醫(yī)治。
　　濱江區(qū)西興街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任來心舟也表示，實施雙向轉(zhuǎn)診之后，社區(qū)醫(yī)院的病床利用率大大提高。現(xiàn)有的30張床位，利用率已超過1/3。彭國芻鳥主任也表示，在與浙醫(yī)二院建立合作制度后，醫(yī)院在社區(qū)百姓當中的知名度和美譽度大大提高，目前的日門診量已達到300人，甚至還有不少其他社區(qū)的百姓慕名前來。“這里離家近，病人少，病房內(nèi)電視、空調(diào)、衛(wèi)生間一應(yīng)俱全，環(huán)境比大醫(yī)院還要好。社區(qū)醫(yī)院藥費自付率低，再加上部分藥品實行零差價，費用比住大醫(yī)院低許多。康復(fù)方案雖然由社區(qū)醫(yī)生操作，但都通過浙醫(yī)二院的經(jīng)治醫(yī)生指導(dǎo)、審定。”
　　浦沿街道的傅大爺在進行完胃癌晚期手術(shù)后，被轉(zhuǎn)到當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院治療，這么大的手術(shù)總計醫(yī)藥費只花了6000多元。出院后，他高興地給社區(qū)醫(yī)院送了一面錦旗。
　　上月出臺的醫(yī)改新方案明確把健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和公立醫(yī)院改革作為改革的五項重點工作之一，浙醫(yī)二院雙向轉(zhuǎn)診合作管理辦公室負責人陸利萍護士長說，浙醫(yī)二院的成功探索，有效地加強了大醫(yī)院和基層社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)系與寫作，提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理使用，逐步實現(xiàn)了衛(wèi)生部倡導(dǎo)的“健康進家庭、小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療服務(wù)新格局，切實緩解了老百姓“看病難、看病貴”的問題。
　　不過讓操作者們感到擔心的是，雖然這項制度打破了原來的體制瓶頸，并得到了所有親歷者的好評，但在實際操作中，仍存在大規(guī)模推廣的阻力。這些阻力來自老百姓對大醫(yī)院過度迷信的傳統(tǒng)觀念，也來自因為觸及了切身利益的部分公立大醫(yī)院醫(yī)生。管理部門呼吁，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布極度不均的今天，無論是醫(yī)療機構(gòu)工作人員，還是普通百姓，都應(yīng)該把目光放得更長遠。只有這樣，看病難、看病貴的癥結(jié)才能夠徹底消除。

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　　“您12張發(fā)票的總費用是1408元3角，報銷1344元7角。”在上海市醫(yī)保事務(wù)中心的6號窗口，戶口和醫(yī)保關(guān)系在杭州、家住上海的陳瑞棠老人只用了10分鐘，就完成了過去要花近百元、等兩個月、填報無數(shù)單子才能完成的醫(yī)藥費報銷。
　　看病難、看病貴，異地看病結(jié)算報銷更難，墊付醫(yī)療費導(dǎo)致老百姓感覺看病更貴。為了解決這一難題，進而破解人才引進、人員流動的壁壘，在一體化程度日益加深的長三角部分地區(qū)，醫(yī)保以戶籍、統(tǒng)籌區(qū)域嚴格劃分管理服務(wù)的樊籬正在悄然打破。

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