本月商業(yè)保險公司正式參與新農合經辦業(yè)務已滿兩年，《經濟參考報》記者3日從保監(jiān)會了解到，2013年保險業(yè)參與新農合經辦業(yè)務已覆蓋四千萬人口，委托管理資金67億，賠付和補償3800萬人次，賠付和補償金額60億元。
保費收入2.5億
2012年4月，衛(wèi)生部、保監(jiān)會、財政部、國務院醫(yī)改辦四部門聯(lián)合發(fā)布了《關于商業(yè)保險機構參與新型農村合作醫(yī)療經辦服務的指導意見》。此后，中國人民財產保險股份有限公司、中國人壽保險股份有限公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司等多家公司參與新農合經辦，并迅速在新農合整體業(yè)務中占據(jù)了一席之地。
根據(jù)保監(jiān)會統(tǒng)計，2013年保險業(yè)參與新農合經辦業(yè)務覆蓋4000萬人口，主要集中在河南、江蘇、廣東等省，委托管理資金67億，保費收入2.5億，賠付和補償3800萬人次，賠付和補償金額60億元。從數(shù)字上看，份額的擴大顯而易見，截至指導意見出臺前的2011年底，上述指標中，委托管理資金還僅為46.3億元，賠付與補償人數(shù)和金額分別為1798萬人次和32.4億元。
目前，新農合制度在國內已經基本實現(xiàn)了全覆蓋。國家衛(wèi)生計生委流動人口計劃生育服務管理司司長王謙表示，我國的農村人口新農合參合人數(shù)在2013年達到了8.02億，參合率是99%。2013年新農合人均籌資水平達到340元�，F(xiàn)在門診統(tǒng)籌普遍開展，政策范圍內的報銷比例已經提高到75%左右，最高的支付限額也已經達到了8萬以上。
在這一過程中，商業(yè)保險采取委托管理方式經辦基本醫(yī)保，顯示出了一定積極效應。
有效降低運行成本
中國人壽相關負責人對《經濟參考報》記者表示，截至2013年底，國壽參與新型農村合作醫(yī)療經辦服務覆蓋三千余萬人。2013年共為七千余萬人次提供理算支付服務。目前，國壽所開展的經辦業(yè)務以不承擔基金運行風險的委托管理型模式為主。該模式由政府主導新農合方案的建立和運行，并負責籌資、監(jiān)督檢查等工作，保險公司接受政府委托，提供方案測算、審核、調查及支付等經辦管理服務，收取相應的管理費用，不對新農合基金盈虧承擔責任。
保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部相關負責人對《經濟參考報》記者表示，商業(yè)保險公司的介入，強化了政府監(jiān)管職能，克服了原有人手不足、弄虛作假、以權謀私等弊端。“保險業(yè)經辦基本醫(yī)保以來，運行平穩(wěn)，沒有發(fā)生一起重大違規(guī)行為，沒有發(fā)生一起基金挪用情況，醫(yī)保基金安全得到充分保證。”保險公司經辦新農合可以有效的降低運行成本，效率更高，利用保險公司現(xiàn)有平臺和人員，減輕了政府增設經辦機構及人員編制方面的壓力。
此外，上述負責人表示，保險公司發(fā)揮第三方經辦機構的制約作用，在控制不當醫(yī)療支出上更有優(yōu)勢，加大了對不當醫(yī)療行為的管控力度：“例如湛江，原來國務院參事室也去調研過，得到的結論僅2009年就減少醫(yī)�；稹堋�、‘冒’、‘滴’、‘漏’資金約2億元。在江陰，2005-2010年參合人員次均住院費用增長率平均在4%以內，比全國同期平均水平低10個百分點；參合人員次均住院費用比臨近地區(qū)低1000多元�！�
保險公司有怨言
在經辦新農合業(yè)務的基礎上，大病保險業(yè)務也以更快的速度在全國鋪開。2012年8月，六部委聯(lián)合下發(fā)了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導意見》，大病保險在全國逐步開展。保監(jiān)會統(tǒng)計顯示，截至2013年底，保險業(yè)在全國25個省144個統(tǒng)籌地區(qū)開展了大病保險，覆蓋人群3.6億。目前，大病保險總體運行平穩(wěn)。從已經開辦業(yè)務的地區(qū)來看，大病保險與基本醫(yī)保實現(xiàn)了有效銜接。
不過這一業(yè)務對保險公司而言卻未必是“肥差”�！按蟛”ｋU試點一年多，雖然在名義上是符合資質的商業(yè)保險公司都可以參與競價競標，但實際上在全國已經實行試點的地區(qū)，80%～90%的大病保險業(yè)務都是在中國人保和中國人壽這兩家國企手中。雖然這兩家公司沒有在年報中明確列出大病保險業(yè)務的運營狀況，但是從過去這一年多的經營表現(xiàn)來看，兩家企業(yè)在這個項目上的虧損額還是比較大的�！蹦祥_大學衛(wèi)生經濟與醫(yī)療保障研究中心主任、中國保監(jiān)會2013年部級研究課題重點項目“保險業(yè)參與大病保險制度研究”主持人朱銘來表示，雖然太平洋、平安等保險公司也在參與大病保險，但由于業(yè)務量非常有限，因此可以從中國人保和中國人壽這兩家公司的狀況上推測出，商業(yè)保險公司在大病保險這個項目上整體虧損。
對于這一問題，保險公司也有怨言。中國人保集團董事長吳焰年初曾表示，大病保險籌資標準過低影響財務的可持續(xù)性；統(tǒng)籌層次偏低影響基金的調劑與大病風險的可持續(xù)管控；診療信息共享程度偏低影響醫(yī)療資源可持續(xù)利用等方面的問題。上述保監(jiān)會負責人也認為，部分地方對運用商業(yè)保險的意識有待加強：“以大病保險為例，部分地方政府對向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式仍然存在不同認識，對保險公司承辦大病保險有一定的抵觸情緒，甚至設置苛刻的招標條件，大病保險難以實現(xiàn)‘收支平衡、保本微利’，不利于大病保險的長期可持續(xù)發(fā)展。”
朱銘來認為，大病保險實際是一次先行嘗試，如果運作成功，未來整個新農合業(yè)務都會交給商業(yè)公司來運作。保險公司的目標是借此與當?shù)卣⒁粋�長期穩(wěn)定的合作，進而實現(xiàn)和當?shù)蒯t(yī)療費用、參保人員核心數(shù)據(jù)的信息對接，這將有助于公司開發(fā)二次產品，設計配套的補充產品。此外，在經辦新農合業(yè)務的同時，保險公司自身在廣大農村品牌知名度也將得到提升。無論是客戶的積累或服務水平的提升，還有保險公司基礎建設。這使得保險公司在做其他商業(yè)保險業(yè)務時，展業(yè)成本要低得多。