記者從北京市人力資源和社會保障局了解到，本月起，224種用于治療常見病、慢性病和老年病的藥品將納入北京市社區藥品醫保報銷范圍，個人在社區定點醫療機構就醫報銷相應比例提高至90%。
新政實施后，百姓在社區就醫的醫藥費負擔將進一步減輕，但與此同時，醫保基金的支出也會相應增加。據介紹，按照靜態估算，調整后北京每年增加的醫保基金支出將在2億元左右。專家認為，隨著醫療費用“水漲船高”和醫保“擴面”工作基本完成，醫保基金的增量部分將越來越少。在參保人員結構老齡化背景下，未來城鎮職工醫保基金將面臨越來越重的支付壓力。
北京社區新增224種報銷藥品
本月起，224種用于治療常見病、慢性病和老年病的藥品，特別是大醫院診斷明確、病情穩定、需要長期服用的藥品，將納入北京市社區藥品醫保報銷范圍。
按照北京醫保政策規定，城鎮在職職工、70歲以下退休人員在非社區定點醫療機構門診就醫報銷比例分別為70%和85%，而在社區定點醫療機構就醫報銷比例則為90%。此次調整后，在職職工在社區就醫使用新增的224種藥品報銷比例將由70%提高到90%；70歲以下退休人員報銷比例也將由85%提高到90%。至此，北京市醫保社區藥品報銷范圍由原來的1211種增加到1435種。
同時，還有21種治療高血壓、糖尿病、高血脂等的常用藥品，在大醫院使用需要“個人先行負擔10%費用”，此次不僅納入了社區衛生服務站藥品報銷范圍，在社區使用還取消了“個人先行負擔10%費用”的規定。
可以預見，隨著報銷比例提高，加上社區常用藥品實行零差率銷售、價格比大醫院明顯降低的因素，百姓在社區就醫的醫藥費負擔將進一步減輕。但與此同時，北京醫保基金的支出也會相應增加。北京市人力資源和社會保障局副巡視員蔣繼元對《經濟參考報》記者表示，2012年北京市城鎮職工醫療保險收支基本平衡，略有結余。靜態估算，本次醫保報銷范圍調整后，每年增加的醫保基金支出預計將在2億元左右。
“雖然目前來看醫保基金具體支出增長的規模還難以估算，但通過進一步加強醫保基金的管理，此次調整不會對基金運行的持續性造成問題。”蔣繼元說，社區藥品報銷范圍的進一步擴大，給醫療保險基金的監管工作提出了更高要求：“為了更好地維護醫保基金安全，更大限度地保護好群眾利益，市人社局還將進一步加大對參保人員在社區就醫報銷的管理，利用信息和科技手段，加強對違規行為的監督檢查及處理力度。”
支出大增凸顯基金穿底隱憂
盡管短期資金無虞，但長期來看，一方面是隨醫療費用“水漲船高”而增加的基金支出，另一方面是城鎮職工醫保收入的增收壓力，不斷擴容的醫保目錄對醫保基金的影響顯而易見。
以北京地區為例，因調整醫保支出結構，提高報銷比例、提高封頂線、擴大報銷范圍等原因，醫保統籌基金支出規模持續擴大。有統計稱，2005年-2009年間，當年結余最少的年份也超過23億元；2010年當期結余降至約11億元，而當年醫保支出費用增長高達40%以上。2011年，北京醫保的當期結余只有不足8億元；至2012年，北京醫保累計結余已經不再增長，進入當期平衡狀態。截至當年年底，累計結余只能支持不足五個月的基金支出，而根據人力資源和社會保障部等國家部委規定，醫保基金應留有一定風險金，城鎮職工基本醫療保險統籌基金控制在六至九個月支出額最為適宜。
中國社科院一項有關測算得出初步結論稱，城鎮職工醫保將在2017年出現普遍赤字，也就是二線以上城市的城鎮職工醫保基金將無法做到當年平衡。
有分析人士認為，目前醫保基金之所以能暫時免于穿底，仰賴于不斷征繳擴面。
北京市人社局相關人士曾在年初透露，30萬外地農民工將在2013年進入北京的城鎮職工基本醫療保險。而此前一年，北京醫保已吸納了約170萬農民工。
將外來就業者納入醫保，客觀上使北京面臨的巨大收支平衡壓力得以緩解。外來就業者年齡結構較輕，兌付高峰尚未到來，現行戶籍制度還將導致相當一部分外來人員退休后回到家鄉。
上海也在2011年采取了類似舉措，即將年齡結構較輕的外來就業人口納入醫保。這年7月，275萬外來從業人員進入上海醫保，當年基金收入增長約27%，統籌基金擁有了近300億元的結余。第六次全國人口普查數據顯示，外來人口與上海戶籍人口比已達2：3，因此，雖然外來人員綜合保險的籌資水平很低，但資金總額相當可觀。
不過，隨著“擴面”工作的基本完成，基金的增量部分將越來越少。專家指出，參保人員結構老化對基金支付和收支平衡的壓力很大，在人口老齡化比較嚴重以及青壯年人口大量流出的地區，城鎮職工醫保基金將難以承受。
醫保改革全國試點、江蘇鎮江的人社局醫保處王翔透露，當地的供養比(在職人員與退休人員的比例，該數字越大說明參保人員結構越優化)不到2.1(江蘇全省的平均數3.27)。此外，有統計顯示，目前退休人員的平均醫保基金花費是在職人員的三倍。
北京、上海等大城市可通過吸納年輕的外來就業人口暫時緩解醫保支付壓力，但這種做法只是利用大城市的資源優勢，轉移了代際矛盾，而不是將之消解。種種“控費”手段，雖可緩解眼前的赤字壓力，卻無法解決醫保結構性問題。
福利化色彩過重影響運行效率
一面是醫保籌資比例已近天花板，另一面是民眾不斷釋放的醫療需求。日益尖銳的矛盾之下，如何保障醫保基金使用的效率和公平，遏制醫保福利化色彩成了政策制定部門考慮的重要問題。
此輪醫改，強調政策和財政投入對民生傾斜，醫保政策的目標逐漸轉變為“降低個人醫療費用負擔”和“病有所醫”，保障水平和保障范圍都迅速加碼，福利色彩增強，使其逐漸偏離了最初的“保大病”“防風險”的功能定位。有專家指出，整體而言，醫療保障目前仍處于不足狀況，但局部已經出現保障水平過高、范圍過大跡象。
在保障水平高的北京，個人就醫自付的實際比例已經降至約20%的水平。在重慶，2013年，城鎮職工醫保住院政策范圍內報銷比例和城鄉居民醫保在二級及以下醫院住院政策范圍內報銷比例分別達到了82%和75%。
中國社科院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬指出，當參保人個人負擔醫療費用的比例低于25%時，約束力過弱，參保人就會傾向于過度使用醫保基金。
保障范圍同樣顯現出福利化傾向。按照北京市醫療保險協會此前的一份報告，由于北京地區擴大了中醫藥的報銷范圍，同時提高了報銷比例，“導致一些‘吃不好、吃不死’的藥物，‘有用，但效果不確定的’藥物使用量大增。”目前中藥在北京醫保范圍內藥品支出中所占的比例已經超過40%。
中國醫保制度的建立是用來替代以前勞保和公費醫療制度。雖然概念上醫保基金“不是政府的錢，而是參保人的錢”，但實際仍由政府管理，政府經辦，并未實現社會化。有專家認為，這與計劃經濟時代的福利性醫療保障“并無本質區別”。
福利色彩增加進一步加大了醫保收支平衡的財務壓力，不利于醫保的可持續性。有專家擔憂，中國人“未富先老”已成事實，年輕人群的撫養負擔沉重，并無大規模發放福利的經濟基礎，醫保福利性增加將使其可持續性面臨更為嚴峻的挑戰，并激化代際矛盾。