隨著經濟社會的發展,保險已經成為人們生活中的重要組成部分。與此同時,由于行業規范的不完善,亂象不斷,保險業亦成為大家投訴的重災區。今天披露的這兩起案例,就是“買保容易理賠難”的典型代表。
    2009年10月1日起施行的新保險法提出要對償付能力不足的公司進行監管,并可根據實際情況采取如限制業務范圍,限制董事、監事、高級管理人員的薪酬水平等。

    保險公司以“未如實交代病史”拒賠

    為妻子阿芳(化名)購買了一份重大疾病保險,哪曾想4年后妻子病逝,在要求賠付時,中英人壽保險有限公司山東分公司竟派人趕赴阿芳老家,查找到一份鄉衛生院就診病例記錄,并以“沒有如實交代病史”為由拒保。
    近日,山東省濟南市歷下區人民法院經過審理,一審判決認定保險公司拒賠沒有事實依據、拒保理由不能成立。

    緣起:一張稀里糊涂的保單

    據了解,2006年11月,陳先生為妻子阿芳在濟南某保險公司購買了一份女性重大疾病保險,保險金額10萬元,繳費期限為20年,保險期至85歲,年繳保費4410元(含醫療保險費每年240元)。
    在簽訂保單之前,保險業務員每天極力向陳先生推薦這款保險產品,并強調這份保險如何劃算,如何具有投保價值。經不住業務員的熱情介紹,同時也考慮到給妻子購買一份“生活保障”,陳先生決定投保。
    在簽訂保險合同過程中,復雜的保險合同條款長達數頁,充滿專業術語,約定各種權利義務,這一切對于并非專業人士的陳先生來說猶如“天書”。于是,在向業務員大體了解了該項保險產品后,陳先生簽下了保險合同,約定投保人為阿芳,受益人為陳先生自己。
    在保險合同的最后幾頁中,有一份調查投保人有無既往病史和保險合同所特殊約定的情況。“當時業務員匆匆的給我們看了一眼,就自己代筆往上面打了勾,幫我們投了保。”陳先生說,“就是業務員匆匆代筆填寫的這幾項內容,為這起官司埋下了伏筆。”

    拒賠:“沒有如實交代病史”

    保險合同簽訂后,陳先生按期繳付了4個年度保費,共計17640元。2010年9月25日,陳先生的妻子阿芳因為突發疾病死亡。陳先生在處理完妻子的后事后,想起了曾經投過的保險,于是按照合同約定向保險公司要求理賠。
    然而保險公司經過調查向陳先生發出的《理賠結論通知書》卻稱:“通過公司調查,被保險人阿芳在投保前已有腦血栓、高血壓等病史,投保人在投保時未告知上述病情。根據保險法第十六條和保險合同的有關約定,公司決定解除保險合同,不退還已繳納保險費,本次理賠不予賠付。”
    收到拒賠通知后,陳先生頗感意外,因為保險公司做出的拒賠理由中,最重要的一份證據是妻子曾在一家鄉衛生院就診的一份病歷。據病例,2010年7月4日至7月10日,阿芳曾在某鄉衛生院住院治療,其病例記錄顯示阿芳于7年前先后發生3次腦血栓,高血壓病史在記錄中記錄不詳。
    在與保險公司多次協商未果后,陳先生一怒將保險公司告上法院,要求被告賠付保險金,承擔訴訟費。

    一審:拒賠沒有事實依據

    此案由濟南市歷下區法院民二庭負責審理。面臨雙方爭議的焦點,主審法官田豐在認真審查案情后,很快認定了這份保險合同的合法有效性。
    “雙方簽訂保險合同是真實的意思表示,陳先生繳納了保險費、保險公司出具了保險單,雙方的保險合同關系無疑是生效的,這一點確認無疑。”田豐說。
    庭審期間陳先生表示,投保時保險公司沒做病史調查,也沒有要求對阿芳進行體檢,就同意投保,而當阿芳因病身亡后,保險公司卻派專門人員調查取證,而且僅憑其老家鄉衛生院的一份病史記錄拒賠,顯然理由不足,沒有事實依據。
    “即使阿芳7年前曾經患有腦血栓,但保險公司并不能舉證證明阿芳的死亡與腦血栓有直接、必然聯系。”陳先生說。
    陳先生的這些起訴理由終被法院采納。近日,歷下區法院依據《中華人民共和國保險法》第十四條、第三十九條之規定,依法判令保險公司支付賠償金10萬元,同時承擔本案2300元的案件訴訟費。