去年《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》向社會公開征求意見后，其中基本藥物制度和未來醫保體制的走向爭論最大，引起了各方面積極反響。基本藥物制度是一整套政策體系，包括目錄制定、生產、定價、流通、使用、報銷等環節。醫保體制不僅涉及城鎮職工、城鎮居民等人群，還將面對異地就醫等問題。記者18日獲悉，即將出臺的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》可能對這兩方面進行重大調整。

　　藥品政府指導價取代“統一制定零售價”

　　“按原稿將使我國30年來藥品生產流通領域的改革，全面倒退回計劃經濟體制時代。”這是征求意見稿出臺后，不少醫藥界人士的共識。他們將原稿中“政府組織的定點生產、統一價格、統一配送”歸結為“藥物統購統銷”模式，認為該模式的最大弊病是行政部門壟斷，和由此帶來的更多商業賄賂和尋租空間。
　　因此，吸取了社會意見后，原稿中“統一制定零售價”條文將可能被“實施政府指導價”所取代，并由各省在招標采購過程中確定最終價格。“我對醫改的關注重點，是醫改后能不能解決和怎么樣解決‘看病難、看病貴’的問題。”中山大學社會保障研究中心主任申曙光教授說，看病難主要就是看病貴。在中國看病難，不是說要看病卻沒醫生給看，而是覺得看不起、不敢看，擔心不合理的治療、不合理的費用。“所以，醫改提出基本藥物目錄制度，降低藥費，控制醫院的營利都是往這方向努力。”
　　山西省藥監局副局長武樹和指出，由于藥品配送過程非常復雜，一些邊遠山區的藥品配送成本甚至可占到藥品價格的30%。藥品配送多品種、低用量的特點，決定著其本身的高成本。因此，在對基本藥物制定價格時，應考慮配送成本對藥價的影響，否則這種定價就沒有長久生命力。其次，對基本藥物制定政府指導價時，需與中國現階段的實際國情相適應，即基本藥物定價要與目前我國的經濟發展水平，以及財政承受能力相適應。
　　“但是基本藥物不應該成為廉價藥物。”不少藥企在接受采訪時表示，基本藥物不能只是價廉而已，必須考慮藥品的質量，必須體現優質優價，因而在基本藥物招投標過程中，價格不能成為決定性因素。
　　揚子江藥業集團經營辦公室主任董衛國表示，每個藥品生產廠家生產一種藥品的投入成本有差異，質量和療效也存在一定差異，因而價格上就存在差距。如果在公開招標采購過程中價格成為決定因素，質量好的藥品很可能因為價格原因而被淘汰出局。而如果僅以價格高低來確定中標藥品，從藥物經濟學角度考慮，也是不科學的，很可能給用藥安全帶來隱患。“從我們了解的各種版本醫改方案看，基本藥物制度中還沒有體現優質優價的說法。”
　　南京圣和藥業有限公司董事長王勇也表達了類似的擔憂：“基本藥物制度應適當考慮質量問題。”王勇表示，目前國內的藥品生產企業太多，魚龍混雜，有一定數量的企業不講究質量，而只注重依靠價格進行惡性競爭。“這些企業往往在招標過程中憑低價優勢勝出，助長了企業的投機心態，卻不利于提高藥品的質量，不利于企業的健康成長。”

　　“招標定點生產”調整為公開招標

　　“定點生產基本藥物”自2007年開始在國內選定十家藥企進行生產的試點工作。由于定點企業少、藥品品種少等問題，反對“定點生產”的聲音一直不斷涌現。因此，修改稿可能將基本藥物的“招標定點生產”刪掉了，改為“基本藥物實行公開招標采購”。
　　山西省藥監局副局長武樹和指出，保證基本藥物公開招標采購高效運轉的前提是要實行動態淘汰。基本藥物制度需要競爭，競爭才能產生效率，招標同時實行動態淘汰，比如規定三年一次招標，原“中標者”達不到招標條件時自動退出。“保持動態淘汰的好處在于，可以實現價格合理，競爭合適。”他說。
　　南京圣和藥業有限公司董事長王勇認為，實行基本藥物公開招標采購，就當前的方法看，很難做到公平公正，還需要盡快制訂基本藥物招投標的游戲規則。因此，九州通醫藥集團股份有限公司副總經理牛正乾提出了基本藥物的公開招標有三點需要改進。
　　一是回歸醫保部門作為藥品招標采購的主體地位。他認為，現有的藥品招標采購組織機構，醫保部門應參與到藥品招標采購的活動來，真正代表每一個普通消費者有所作為，把老百姓繳納的醫療保險費用用好、花好。在現有醫藥不分的體制下，醫院絕對是強勢群體，處于主導地位，決定藥品的品種和用量，而患者對于藥物則缺少知情權和選擇權。醫保部門參與到藥品招標采購的活動中，有利于對醫療機構的處方行為進行約束；有利于醫生更加科學診斷，合理用藥。
　　二是藥監部門確定“質量優先”的原則。牛正乾指出，從近幾年發生的一些質量事故來看，大多都是中標企業的品種出現的問題，并未真正把“質量優先”的保證落到實處。他建議，應該由藥監部門確定質量評標標準，藥監部門應該強化GMP認證管理，嚴把質量關。
　　三是社保、工商等部門發揮對藥品配送企業的有效監督作用。工商部門應該禁止藥品經營企業營銷人員采取自購自銷、上交固定提成、費用包干、利潤包干、內部單獨核算等方式，和某些藥品經營企業聯合進行變相掛靠經營。社保部門和工商部門應該聯合嚴查藥品經營企業不得招聘和使用以自購自銷、上交固定提成、費用包干、利潤包干、內部單獨核算等方式進行掛靠和變相掛靠經營的營銷人員，并為其提供場所、資質證明文件、票據等便利條件。
　　至于基層醫療機構參加招標使用基本藥物的問題，武樹和用了一個形象的比喻“基本藥物應有差別，不能搞成計劃經濟下配送牙膏的模式。”他說，基本藥物制度目的在于保障基本醫療服務，因此提供基本醫療服務的醫療衛生機構應當具備基本藥物，當然也不能限制有條件開展基本醫療服務之外診療項目的鄉鎮衛生院只提供基本藥物。
　　揚子江藥業集團經營辦公室主任董衛國表示，不管基本藥物是400多種還是600多種，應該將滿足基層醫療衛生機構患者的需求為基本要求。“只要基本藥物的價格合理，能達到公司利益和患者需求的平衡點，公司肯定會全力以赴，畢竟基層醫療衛生服務機構是一個龐大的市場，輕言放棄都是不明智的。但如果差距太大，公司必然要進行戰略調整。”

　　“醫保實行管辦分開”可能性不大

　　據了解，修訂稿可能對相關醫保管理制度，如提高封頂線、醫保關系轉續、異地就醫結算、醫保保障水平、基金結余率提出具體改革政策要求。
　　中山大學社會保障研究中心主任申曙光說，原來的“封頂線”是低了，需要往上調，因為它是個動態、并非一成不變的數字。據他介紹，原來大家擔心提高“封頂線”會引起基金的失衡，但最近多方面的研究數據表明，提高還不至于引起大的問題。
　　“不過，也要提醒注意，醫保基金畢竟是有風險系數的基金，牽涉到多數人的繳費問題。如果費用超過一定的額度，要有另外的制度去保障，比如商業保險。醫保不能完全承擔所有的保障，如果政府期望太高，那我就要發出警告。醫保強調的是基本保障，如果‘封頂線’太高，對多數人是不公平的，因為多數人不會出現那種情況。保費太高，影響基金的安全，會影響其他多數人利益。”他說。
　　但對于醫保轉續、異地就醫結算、擴大大學生等人群醫保覆蓋問題，申曙光認為，這同醫改并沒有直接關系，本來就是醫保政策的努力方向。目前，異地就醫結算未能解決，參保人很不方便，到外地看病很麻煩。“但是，想一下子實現到任何地方看病，都跟在家鄉、跟工作的地方一樣，也不是很現實的。”他說，目前各地經濟發展水平不一樣，醫院、醫生以及病人都存在道德風險，這決定了醫保部門一定要嚴格審核，做出“一系列非常具體甚至聽起來很科學的規定”。
　　至于坊間傳言，修訂稿中指出“提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”即醫保制度未來將實行管辦分開，并未得到證實。
　　衛生部衛生經濟研究所研究員應亞珍指出，修訂稿中不可能出現“醫保管辦分開”的字眼。一是為了利用其精細化的管理方法委托管理醫保，政府舉辦的醫保經辦機構也可以做到。而在新農合的管理實踐中，有的地方嘗試過委托商業保險公司管理，結果很不理想。二是新農合的實踐證明，正是發揮了衛生系統對醫療服務提供方的監管優勢，才使得新農合取得了較好的運行績效。如果僅僅以“醫保管辦不分”來否定這種模式，是沒有說服力的。

8500億：是醫改投入還是衛生支出總額

　　在關注新醫改的人心里，“8500億元”幾乎變成一個標志，但凡提到新醫改，必然會想到未來三年將有8500億元醫改投入。然而，在前不久召開的兩會上，衛生部官員表示，8500億元為未來三年衛生支出總額。從“醫改投入”改名“衛生支出總額”，稱呼變化的同時，醫改投入資金數額是否也會產生變化？
　　1月21日，國務院常務會議審議并原則通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》。會議決定，重點抓好基本醫療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫療衛生服務體系、基本公共衛生服務逐步均等化和公立醫院改革等五項改革，初步測算，為保障上述五項改革，三年內各級政府預計投入8500億元。
　　那么，8500億元到底是改革費用，還是未來三年的醫療衛生費用？為此，記者采訪了衛生部衛生經濟研究所研究員應亞珍，她表示，8500億元是2009年至2011年間，政府預算用于醫改五項重點工作的投入規模，但不是增量。至于是不是這三年中政府預算衛生支出總額，難以判斷。
　　據應亞珍介紹，“醫療衛生費用”是一個不準確的提法，規范來說，應該是指“政府預算衛生支出總額”。而“衛生支出總額”和“醫改投入”是兩個概念。從概念上和統計項目上來看，衛生支出總額不僅僅包括醫改投入，還應該包括例如衛生行政管理經費等其他項目，因此，“衛生支出總額”所含內容大于“醫改投入”。“當然，有人可能會說，衛生行政管理也是服務于醫改的，甚至可以說，三年間所有衛生工作都是服務于醫改的，要是這么理解，兩者就是一個數了。”