一對矛盾：一高一低，即投入高而效率低；兩大難題：一是要不要建立公共保險機構，二是如何使醫改不增加財政負擔；三種方案：眾議院方案、參議院財政委員會方案和參議院醫療教育勞工養老金委員會方案，三種方案差距較大且都尚需完善。

    奧巴馬10月10日說，美國有關方面在醫療保健體系改革問題上已達成“前所未有的共識”。不過，醫療保健體系改革是美國總統奧巴馬力推的“新政”重點項目，也是當前他在內政領域最大的難點。除去政治阻力之外，美國醫改困局主要體現在一個基本矛盾、兩大現實難題和三種不同方案上。

    基本矛盾“一高一低”

    在許多人看來，美國的醫療體系是個難解的謎。常年研究醫改問題的美國北卡羅來納大學學者喬納森·奧伯蘭德將其描述為一個“奢侈與貧窮的巨大矛盾體”。
    一方面，美國的醫療開支無論以總量還是人均計算在全球都遙遙領先，美國醫生的收入令其他發達國家同行難以望其項背。而且，美國有世界上最先進的醫療技術和手段，醫療資源極為豐富。另一方面，美國國民健康指標卻差強人意。人均壽命僅列世界第37位，嬰兒死亡率高于其他所有發達國家。迄今為止，美國仍有15%的人被排除在醫療保險體制之外，是當今世界唯一沒有建立全民醫療保健制度的發達國家。
    總之，美國醫療體系的特點概括起來，就是一高一低：投入高而效率低。
    為化解這一矛盾，從1912年開始，老羅斯福、小羅斯福、杜魯門、尼克松和克林頓等美國歷任總統中，不斷有人試圖對醫療體系進行全面而徹底的改革，以達到控制醫療開支和實現全民保健的目標。不過，盡管多年來美國逐步采取了改良措施，將老年人、低收入者和貧困兒童一一納入了國家出資的各個醫療保障計劃中，但這“一高一低”的基本矛盾并未得到根治，反而有愈演愈烈之勢。
    以開支論，目前美國每年的醫療支出為2.2萬億美元，占GDP的16%強，人均7421美元。美國醫療開支增幅比GDP高兩個多百分點，而在其他發達國家只是略高于GDP增幅半個百分點左右。美國醫療開支增速不僅快于GDP增速，而且也高于收入和通貨膨脹率增幅。但是，美國2007年的人口普查數據顯示，4570萬美國人仍沒有醫療保險。
    奧巴馬9月9日宣布，其醫療改革計劃包括三個目標，給已有保險的人提供更多安全保障；給沒有保險的人提供在他們經濟支付能力范圍內的選擇；緩解醫療保健體系給美國家庭、企業和政府帶來的開支增長壓力。

    兩大難題未有明解

    美國的醫改有兩大難題：一是要不要建立公共保險機構，二是如何使醫改不增加財政負擔。而這也是美國朝野有關醫改方案之爭的焦點所在。
    許多專家認為，美國不能實現全民享有醫療保險的原因之一是保險費太高，而且處于壟斷地位的保險業巨頭時常通過“霸王條款”侵犯消費者權益。按照奧巴馬本人和一些民主黨人的設想，如果建立一個稱為“公共計劃”的國營非盈利保險機構，通過與私營保險展開競爭，將能有效降低保險費，并使公眾獲得多樣化的購保選擇。
    但是，此舉必然觸動保險行業利益，遭到財力雄厚的保險公司及其游說集團的強烈抵制。同時，共和黨出于政治立場，攻擊公共保險機構是“陰謀擴大政府權力”和“破壞美國價值觀和生活方式”，加深了民眾對奧巴馬醫改方案的疑慮。在“公共計劃”問題上，民主、共和兩黨的對立日益激化。
    奧巴馬10月10日在每周例行的廣播與互聯網視頻講話中說，其提出的醫改方案目前已經獲得了醫生、護士、醫院、藥品制造商等方面的廣泛支持，甚至一些資深共和黨人，如加利福尼亞州州長阿諾德·施瓦辛格、前國會參議院多數黨領袖鮑勃·多爾等也支持推進醫療改革。但他同時也承認，美國國會內部在醫改問題上仍存在較大分歧。
    美國醫改的第二個難題，是無論奧巴馬還是國會領袖，都未向公眾說清楚將如何在擴大醫保覆蓋面的同時有效減少醫療開支，至少不增加新的赤字。
    奧巴馬曾經表示，政府將通過降低行政成本、調整醫療社會援助項目開支以及向富人征稅來為醫改“買單”，因而不會增加政府赤字。但美國國會預算局認為，僅靠省錢來支付巨額醫改成本令人懷疑。
    在美國國會提出的三個醫改方案中，參議院財政委員會主席馬克斯·鮑卡斯的方案反響較好。這是因為，與其他兩個方案相比，該方案至少從書面上為解決上述兩大難題提供了答案。
    首先，該方案不主張成立國營的“公共計劃”，而是代之以民眾自發組成的醫療保險合作社與私營保險公司競爭。其次，根據該方案，醫改不僅不會增加財政赤字，而且將在十年內節省490億美元開支；而其他兩個方案都會增加赤字。
    盡管如此，一些專家指出，鮑卡斯方案只是“看上去很美”，實施起來有很大難度。首先，缺乏國家財政支持的醫療保險合作社如何與實力雄厚的私營保險公司進行公平競爭，的確值得懷疑。其次，該方案能夠省錢的一個重要依據是國會將每年遞減國營醫療計劃向醫生支付的報酬，但奧巴馬為獲得醫生群體的支持，早已答應不會大幅削減上述報酬。

    三種方案各生弊端

    在醫改推行過程中，奧巴馬吸取了上世紀90年代克林頓執政時期醫改失敗的教訓，采取了一些新策略。其中一條就是，為避免使白宮和國會在改革問題上產生對立，他在自己掌握大原則的前提下將改革方案的具體起草工作交給國會。
    不過，興一利必生一弊。首先，國會派系林立，政見紛雜，在醫改這個關系國計民生的重大問題上更難形成一致意見。其次，國會權力過于分散，山頭林立，利益集團有機可乘，容易通過代理人在醫改方案中塞入“私貨”。
    目前，美國眾議院在三個委員會協商基礎上基本形成一個方案，而參議院卻至少由財政委員會和醫療教育勞工養老金委員會提出兩種方案。這三個方案之間仍有不小差距，也沒有一個方案已獲得朝野廣泛認同。
    鮑卡斯方案雖然宣稱能夠解決“公共計劃”和增加赤字的難題，但在實現奧巴馬醫改主要目標之一——減少無保險人口方面，成效卻要打折扣。
    另外兩種方案支持成立“公共計劃”，但各有弊端：參議院醫療教育勞工養老金委員會方案將形成最大的赤字負擔。眾議院方案盡管能夠最大幅度減少無保險人口，但仍不能解決增加赤字的難題。