2008年10月公布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》(新醫改方案)確立了實現全民醫保的改革方向，并確定了在加強政府為全體公民提供醫療保障責任的同時，積極引導社會資本提供醫療衛生服務的基本改革思路。可以預見，此次改革的貫徹實施必將極大地扭轉我國醫療衛生事業發展滯后于經濟和社會發展現狀的局面，有利于和諧社會的建設。
　　在醫保基金管理方面，新醫改方案給出了原則性改革思路，提出了“加強對醫療保險經辦、基金管理和使用等環節的監管”和“強化醫療保障對醫療服務的監控作用”等。筆者認為，醫保基金穩健運行是實現全民醫保的前提保障，而新醫改方案尚缺乏這方面的具體改革措施，為此，筆者提出創新醫保基金管理模式，促進醫保基金開源節流的對策思路。

　　醫保基金來源改革

　　實行全民醫保必然要求大幅增加保險基金開支。如當前我國僅有約2億人參加基本醫療保險，不到全國總人口的1/6，而實行全民醫保就要涵蓋以農業人口和非正式就業人口等醫保支付能力弱和醫保風險高的其他5/6人口，必然導致醫保基金支出大幅增加。基于這一基本判斷，廣開醫保基金來源成為實現全民醫保的重要保障。對此，筆者提出如下對策思路：

　　1. 整合社會醫保資源，做大全民醫保基金規模

　　保險基金運作受大數定律支配，即保險基金規模越大，基金運作越穩健。因此，整合社會各類醫療保險資源，成立統一的全民醫保基金是我國建立全民醫保體系的必由之路。建議中央在有條件的省份進行試點，將城鎮醫療保險基金、商業醫療保險(基本醫療保險部分)以及農村合作醫療保險基金進行整合，建立統一的全民醫保基金，做大醫保基金規模。至于城鎮醫保繳費率與農村不一致的問題，建議對農村醫保實行低繳費，而這也體現當前我國工業反哺農業、城市支持農村的時代要求。

　　2. 對低收入階層實行醫保繳費減免

　　目前，我國醫療保險的繳費率是職工繳個人工資的2%，用人單位繳工資總額的6%～8%。這種不論收入高低不加區分的統一繳費率，在我國目前收入分配差距拉大的情況下，造成低收入階層醫保負擔相對重，高收入階層醫保負擔相對輕的局面，而這也正是低收入人群和盈利能力弱的部分中小企業醫保繳費積極性低的深層次原因。建議在適當提高中高收入階層醫保繳費的前提下，對低收入階層實行醫保繳費減免，從而有利于調動低收入階層的繳費積極性，并由此擴大全民醫保基金來源。此外，建議對大學生從事高新技術創業實行醫保繳費減免，因為這從長期來看是促進我國經濟發展并由此擴大醫保繳費來源的重要途徑。

　　3. 政府合理補貼全民醫保基金

　　當前，我國醫保覆蓋面較低，再加上城鎮非正規就業問題突出和人口老齡化的影響，全民醫保實施之初必然面臨一定的資金缺口，從而要求政府對醫保基金給予適度財政支持。今年，我國正在著手優化中央和地方的事權與財權劃分，全民醫保改革應把握這一契機，及時論證中央與地方政府補貼全民醫保基金的分擔比例和數額。

　　醫保基金運用改革

　　我國城鎮職工基本醫療保障制度已由國家統包統攬的國家保險轉型為由個人、企業和國家共同負擔的社會化保險，并經過以“先個人賬戶再社會統籌”的分段型“兩江(鎮江和九江)模式”向“個人賬戶管門診、社會統籌管住院”的分塊型“海南模式”的轉變，完善了個人與社會共擔醫療費用的機制，從而克服了患方過度消費醫保基金的道德風險問題。目前，我國城鎮醫療保險基金運作已進入良性循環，基金盈余不斷擴大，已由上世紀90年代的赤字，發展到目前1000多億人民幣的結余。
　　然而，必須看到的是，一旦實行全民醫保，大量高風險人員進入社會統籌，必將對醫保基金支付能力造成巨大挑戰。因此，如何最大限度地杜絕醫保基金流失，成為全民醫保順利推行的關鍵點。

　　1. 引入對醫保基金支出監督的市場機制

　　從信息經濟學的角度來看，“看病貴”以及作為該問題另一面的醫保基金流失問題的癥結，在于醫方利用自身的醫療信息優勢和患方的求生心理對患方實施的過度醫療，而這就要求作為醫方與患方之外第三方的醫保基金管理機構發揮監督職能，督促醫方為患方提供性價比合理的醫療服務。
　　目前，我國由醫療保險基金管理機構、財政部門、審計部門和社會輿論對醫保基金支付進行聯合監督。然而，由于政府難以掌握醫方與患方醫療關系的完全信息，再加上政府行為的種種“軟約束”弊端，我國醫保基金流失問題比較嚴重。
　　針對這一問題，新醫改方案提出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等”，并實行“醫藥收支分開管理”和“國家定點生產、集中采購和統一配送基本藥物”的應對方案。然而，筆者認為，這些改革舉措的貫徹實施還需要有效的制度保障。為此，筆者建議政府在向全體公民收取強制性全民基本醫療保費的同時，退出對醫保基金的直接管理，而采取競標方式，通過商業保險公司為全體公民提供無差異醫保服務。在這一機制下，商業保險公司為了能從運營醫保基金業務中盈利，必然加強對醫患關系的專業化監督(或借助醫保第三方支付中介機構的力量)，這樣就能很好地克服政府監管的種種低效和“軟約束”弊端，有利于最大限度地杜絕醫保基金流失。事實上，近期德國默克爾政府和美國新總統奧巴馬的醫改方案都遵循這一“政府監管、商業運作”模式。

　　2. 立法賦予商業保險公司選擇定點醫療機構并與其進行價格談判等方面的權力

　　在政府退出對醫保基金直接管理的情況下，只有商業保險公司擁有選擇醫療定點機構并與其進行醫療服務價格談判的法定權力，才能使市場化監督落到實處。目前，我國正著手制定《社會保障法》，筆者建議將《醫療保險法》納入《社會保障法》立法進程，賦予商業保險公司選擇定點醫療機構、進行醫療服務價格談判甚至在一定程度上影響醫療機構經營決策的權力。

　　3. 建立醫療保險監督委員會

　　政府退出對醫保基金運營直接管理的同時，應發揮好“裁判員”的職能，建立專門的全民醫療保險監督委員會，負責制定商業保險公司運營醫保基金的相關規則，并通過嚴格監管，確保醫保基金健康穩健運營。

(作者單位：大連理工大學經濟系)