自12月1日起，北京市將實行六項醫保利好新政，聚焦分級診療和醫養結合政策落地實施，具體包括擴大基層醫保用藥范圍，增加社區門診就醫報銷比例，四類慢性病患者開具的長處方可以報銷，上門醫療服務和建立家庭病床均納入醫保支付范圍等內容。

　　專家認為，推進醫保制度改革，發揮醫保的引導作用，是促進患者有序流動，進一步推進分級診療和醫養結合的重要杠桿。

　　利好　北京六項醫保新政出臺

　　北京市人力資源和社會保障局日前召開新聞發布會，宣布自12月1日起，北京市將集中推出六項醫保利好政策。一是社區可執行大醫院藥品報銷范圍。據介紹，目前，北京市大醫院藥品報銷執行《基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》，品種為2510種，社區藥品報銷品種僅為1435種。12月1日起，社區和大醫院醫保藥品報銷范圍將實現統一。

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?趙乃育/繪

　　二是職工在社區就醫時個人負擔減輕。目前，北京市參保職工在大醫院門診醫療費用報銷比例為70%，如果參保人員到社區醫療機構就醫，門診報銷比例可達到90%，個人醫療費用負擔明顯減輕。

　　三是慢性病患者長期用藥，減少開藥次數，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等四類慢性疾病患者，符合病情穩定、長期服用同一類藥物等條件的，衛生計生部門明確社區醫生可以按照慢性病管理的有關要求，開具不超過2個月量的常用藥品。符合上述要求的長處方藥品費用，醫保均按規定予以報銷。

　　四是醫療機構上門服務醫療費納入醫保報銷。通過巡診等方式開展居家上門醫療服務，發生的醫療費用符合醫保規定的，由醫?；鹩枰詧箐N。

　　五是家庭病床醫療費納入醫保報銷。醫保政策積極鼓勵和支持社區為老年人建立家庭病床，社區衛生機構為參保人員建立治療性家庭病床的，按照住院的規定報銷，報銷起付線降低50%，由1300元降低至650元。另外，治療性家庭病床可以轉往社區衛生機構或大醫院，大醫院也可下轉到家庭病床，實現雙向轉診，并視為連續住院，不再另收取家庭病床起付線。

　　六是醫療機構轉診轉院報銷更加便利。參保人員因病情要求在全市定點醫療機構之間轉診轉院的，發生的有關醫療費用，醫保均按規定予以報銷。而且轉院不受個人選擇的定點醫療機構的限制，只要是本市的醫保定點醫療機構，都可以報銷。

　　“上述六項利好政策，都是圍繞怎么方便老百姓居家和就近就醫用藥來研究制定的，更重要的是，新政策通過充分發揮醫保的調節作用，將進一步促進醫養結合和分級診療的落地?！北本┤松缇轴t保處處長孫德堯在接受《經濟參考報》記者采訪時表示，目前北京全市共有2188家醫保定點醫療機構，其中社區和養老機構內設醫療機構有1482家，占全部定點醫療機構總數的67.7%，已經構建了社區醫療網絡，方便群眾就近就醫。

　　推進　強化醫保杠桿助推分級診療

　　據了解，分級診療目前已經在事實上被確定為本輪醫改的第一要務和重中之重。而充分發揮醫保政策的調節作用，實行“三醫聯動”，是推進分級診療制度落地的重要措施。

　　2017年將成為分級診療推進的關鍵時間節點。根據已經確定的時間表，2017年分級診療政策體系逐步完善，醫療衛生機構分工協作機制基本形成，優質醫療資源有序有效下沉，體現在核心的任務量要求是：基層醫療衛生機構建設達標率≥95%，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%。

　　在這一過程中，推進醫保支付制度改革，完善居民醫保門診統籌和不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，將符合條件的基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構納入基本醫療保險定點范圍，是促進患者有序流動，并進一步推進分級診療實施的重要杠桿。

　　在這一背景下，各地社保和衛生部門陸續出臺政策，以進一步發揮醫保調節作用。如北京市人力社保局近日發布了《關于發揮醫保調節作用推進本市分級診療制度建設有關問題的通知》，提出擴大社區等基層定點醫療機構藥品報銷范圍，加強不同醫療機構用藥報銷對接，支持醫聯體建設，促進社區衛生機構發展等內容。四川省《關于鞏固完善分級診療制度建設的實施意見》也明確，完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，進一步拉大不同等級醫療機構起付線差距，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例。對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，提高補償比例。擴大患者就醫選擇面，方便患者就近診療。

　　“社區鑒于服務能力等原因，患者去得比較少，所以在醫保報銷上，北京市這次在處方開藥量和報銷比例上做了調整，引導老百姓更多的愿意慢性病、小病小災去社區，疑難病，重大病到大醫院，同時雙向轉診和報銷渠道都更通暢，這都將有利于分級診療的實施?！睂O德堯表示。

　　在如何發揮醫保引導作用推進分級診療，解決群眾“看病難”“看病貴”問題上，中國醫科大學副校長尚紅建議，醫保要建立推動分級診療的鼓勵性政策，對于縣醫院和基層醫療機構相應能力內的醫療費用報銷，可不受醫保預算總額的限制。鼓勵部分地方探索將固定額度醫?；饎潛芙o包括社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、診所、村衛生室等基層醫療機構，以鼓勵競爭，提高質量和效率。同時，建議將日間手術納入醫保報銷范圍，建立低等級醫院首診患者轉診仍享受高比例報銷制度。

　　探索　醫養結合尚需破除醫保瓶頸

　　隨著我國老齡化程度進一步加深，養老、醫療需求不斷增長，“醫養結合”模式有望成為老齡化中國“老有所養、老有所醫”的突破口。截至2014年底，我國60歲以上老年人已達2.12億，占總人口的15%，其中數量龐大的老年人患有慢性病，還有將近4000萬失能、半失能老人。這讓老年人醫療衛生服務需求和生活照料需求疊加在一起的趨勢越來越明顯。

　　醫養結合是一種醫療和養老相結合的新型養老模式，優勢在于整合養老和醫療兩方面資源，提供持續性的養老服務，也能提高醫院床位的周轉率。衛計委表示，2017年要初步建立醫養結合的政策體系和標準規范。

　　不過，統計顯示，我國醫養結合滿足率僅為15.9%。有專家表示，醫保政策瓶頸已成為阻礙這一養老新模式發展的最大障礙，亟待厘清相關標準，破除發展障礙。

　　為緩解這一問題，各地開展以醫保促進醫養結合的有益探索。目前，重慶等地探索的“醫養結合”養老新模式，既能緩解病人長期在醫院“壓床”的情況，也能解決老人在養老過程中的醫療問題。

　　如北京市提出“9064”養老服務發展目標，即到2020年，90%的老年人在社會化服務協助下通過家庭照顧養老，6%的老年人通過政府購買社區照顧服務養老，4%的老年人入住養老服務機構集中養老。

　　“將醫療機構上門服務醫療費和家庭病床醫療費納入醫保報銷范圍，可以在一定程度上滿足養老‘9064’的要求，避免老年人頻繁往返于醫院和住所、養老機構之間的麻煩，為居家養老服務提供條件。其實都是為適應新形勢變化作出的醫保政策調整?！睂O德堯表示。

　　“想發展醫養結合，就得有配套的醫保政策?！币晃皇茉L專家表示，未來應鼓勵與現有符合醫保定點條件的醫療機構簽訂合作協議，采取走醫保綠色通道、巡診和定期上門服務的方式滿足養老機構的醫療需求。