一家小型醫院住院病人有幾十個，90%都不在床位上;一個孩子被燙傷，醫院開了上萬元的中藥，其中僅三七粉就開了一公斤，藥典上規定每天最多用量為20克到30克;一位病人住了5天院被查了5次b超……

　　這些明目張膽的對醫保基金的違規使用是廣東省湛江市社保局對醫院的例行檢查時發現的。湛江市社保局局長馮志強表示，醫保基金的跑冒滴漏具有普遍性，有些已經相當嚴重。

　　為了有效遏制醫療保險基金的跑冒滴漏，控制醫療費用的不合理增長，湛江社保局引入海虹控股下屬子公司廣州中公網醫療信息科技有限公司(下文簡稱“中公網”)作為第三方機構獨立對醫保基金進行審核和支付。

　　9月14日，由中公網提供人、財、物的“湛江醫保第三方支付評審服務中心”在湛江市社保局三層正式掛牌運行。

　　根據湛江市社保局與中公網簽訂的《湛江市醫療保險第三方服務委托協議》，第三方支付評審中心作為專業審核服務機構(下文簡稱“第三方機構”),利用“互聯網+”和大數據理念及技術手段,獨立進行湛江市醫保基金審核、支付、評價以及參保人服務等工作。

　　中公網作為國內醫保支付審核系統的供應商之一，已經為多地的社保局提供醫保智能審核體系，但均是在當地政府主導下進行，缺乏獨立性。此次與湛江的合作是第一次嘗試建立專門的機構來獨立承擔醫保審核，湛江社保局給予中公網更大的自主權。

　　這一模式被稱為醫保“湛江模式2.0”，是對引入商業保險參與大病醫療的“湛江模式1.0”版的升級，在強化醫保基金的審核控費的基礎上，開展對參保人的醫療服務管理。

　　“湛江模式2.0版”將政府職能轉變、引進市場化機制、管理式醫保和健康管理理念有機結合，繼續創新了醫保的管理模式和運行機制。

　　馮志強在接受《第一財經日報》記者采訪時表示，湛江醫保籌資水平低而支付水平不段上升，基金面臨很大的壓力，引入第三方機構的首要目的就是要“控費”。在與中公網簽訂的協議中，明確要求在第一年試運行中，醫保資金的支付增幅不能超過籌資增幅。

　　在引入第三方機構之前，湛江市的醫保單據審核采取人工抽查的審核方式，從每個月20萬份的醫療單據中抽取300到500份，發現問題就按照比例放大處罰，監管缺位的問題非常突出。

　　第三方支付評審中心系統上線改變原來簡單粗放的審核方式，審核系統會20萬份單據全部進行自動審核，查出5%到8%的醫療機構違規單據，自動進行扣款，還會約有2%的有爭議的單據進行人工審核。

　　除大大提高審核效率之外，馮志強稱，社保局會向第三方機構公開相關數據，為每位參保者建立活的健康檔案，通過對醫療機構和參保者大數據的分享，對分級診療產生效果，加強對參保人的服務。

　　海虹控股副總裁上官永強在接受本報記者采訪時表示，建立第三方支付評審中心是海虹互聯網醫療的布局之一，背后有一套全產業鏈的商業模式，未來在扎實做好湛江試點之后將向全國更多的地區推廣。

?