12月9日，由中國社會(huì)科學(xué)院研究生院、社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社共同發(fā)布的《醫(yī)改藍(lán)皮書：中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告(2014～2015)》稱，體制上的束縛目前已經(jīng)成為下一步醫(yī)改的最大障礙。

　　2009年4月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式啟動(dòng)。

　　藍(lán)皮書稱，經(jīng)過五年多的醫(yī)改實(shí)踐，人們確實(shí)看到了一些可喜的成就，感受到了新醫(yī)改帶來的好處，如醫(yī)保的覆蓋率達(dá)到全國人口的95%以上;醫(yī)保水平不斷提高;公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)遍布城鄉(xiāng)，民眾就醫(yī)的可及性與便利性得到了實(shí)質(zhì)性的改善;公立醫(yī)院改革開始破冰;醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策開始實(shí)施;民營醫(yī)院快速發(fā)展。

　　但藍(lán)皮書同時(shí)表示，民眾一直抱怨的“看病難、看病貴”的問題沒有得到實(shí)質(zhì)性緩解;公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政化的局面還沒有找到改革的突破口;被民眾廣泛詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制還沒有根本改觀;醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)還面臨許多待解的難題;優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有進(jìn)一步集中在城市尤其是大城市的趨勢(shì);醫(yī)患關(guān)系沒有得到明顯的改善。

　　“發(fā)錢和放權(quán)，無論古今中外，對(duì)政府來說都是最艱難的事情，擱在誰身上都會(huì)產(chǎn)生本能的抵抗。”國務(wù)院第一屆醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員房志武等專家撰文說，我國政府現(xiàn)行的權(quán)力與資源分配的體制頑癥，目前已經(jīng)超越醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)本身，成為下一步醫(yī)改擴(kuò)大戰(zhàn)果的最大障礙，已不能再拖延或回避了。

　　到2012年底，中國新醫(yī)改的第一階段已經(jīng)結(jié)束，其進(jìn)展呈現(xiàn)一種不平衡的態(tài)勢(shì)。以走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)為目標(biāo)的醫(yī)保改革穩(wěn)步前行;而醫(yī)療服務(wù)體系的改革則是步履維艱，尤其是公立醫(yī)院改革，更是難上加難。

　　“去行政化是新醫(yī)改成功的必由之路。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為，眼下，有三個(gè)問題最為緊迫：

　　醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次太低。很多地方的城鄉(xiāng)醫(yī)保依然在區(qū)縣層級(jí)上統(tǒng)籌，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)的團(tuán)購能力大打折扣;市場(chǎng)化的醫(yī)藥購買機(jī)制與醫(yī)藥價(jià)格的行政管制相沖突。現(xiàn)行的行政定價(jià)制度，可以概括為“按項(xiàng)目定價(jià)”，與“按項(xiàng)目付費(fèi)”是相適應(yīng)的，卻與新的付費(fèi)機(jī)制難以配套;談判機(jī)制的非制度化，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互扯皮。

　　“要解決這些問題，至少涉及財(cái)政部、發(fā)改委、人力資源和社會(huì)保障部與衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)四個(gè)部委的協(xié)調(diào)。”顧昕認(rèn)為，醫(yī)保改革有諸多障礙，這些障礙涉及多個(gè)部門的職能調(diào)整和制度變革。

　　藍(lán)皮書提出一條改革思路是，依據(jù)“管辦分開”的原則，推動(dòng)公立醫(yī)院去行政化，徹底打破公立醫(yī)院所處的行政等級(jí)體制，賦予公立醫(yī)院真正的獨(dú)立法人地位。

　　房志武表示，眼下最關(guān)鍵的是權(quán)力體制改革，既需要集中又需要放權(quán)。思路應(yīng)是將目前的從上到下各部各局各守一攤，改為“監(jiān)管權(quán)集中，經(jīng)營權(quán)放開”。

　　集中，是要在中央和各省市層面，將醫(yī)改的政策制定權(quán)和監(jiān)督執(zhí)行權(quán)集中到一個(gè)機(jī)構(gòu)手中。

　　放權(quán)，是要在醫(yī)藥全產(chǎn)業(yè)的各板塊中，將醫(yī)院和保險(xiǎn)等的舉辦權(quán)和經(jīng)營權(quán)交還給經(jīng)營主體。

　　藍(lán)皮書建議，希望監(jiān)管機(jī)構(gòu)(如各地方衛(wèi)生局等)建立健全機(jī)制，將監(jiān)管與經(jīng)營既銜接又分離，如探討設(shè)立公立醫(yī)院董事會(huì)等制度，由各市政府聘請(qǐng)市里的各界精英組成公立醫(yī)院董事會(huì)，就像成立一個(gè)個(gè)小的“行業(yè)人大”一樣，將經(jīng)營權(quán)放開給這個(gè)董事會(huì)，并由衛(wèi)生局監(jiān)管各醫(yī)院董事會(huì)，完全可以做到政府與市場(chǎng)的雙贏、公平與效率的雙贏。

　　顧昕表示，公立醫(yī)院法人化和公立醫(yī)院去行政化是一個(gè)硬幣的兩面。這一改革方針分別載入了2009年的國家“新醫(yī)改方案”和2013年十八屆三中全會(huì)決議。接下來，就是要讓這一改革方針不再遭到拖延和阻滯。