今天，國務院辦公廳發出的一份關于推進醫改工作的文件。和以往不同的是，在這份文件當中，十多項重點的工作任務，以及負責的部門都被清清楚楚的列了出來，每一項工作任務都規定了具體的時間進度。這表明，大家期待已久的全面深化醫療改革已經蓄勢待發。央視財經頻道主持人沈竹和特約評論員北京大學國家發展研究院教授劉國恩、著名財經評論員林耘共同評論。
改革時間表清晰明了，醫療改革蓄勢待發。
今天，由國務院辦公廳印發的一份名為《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》的文件。在這份文件的最后部分，附上了一份任務分工和進度安排的時間表。在這張表格當中，不僅詳細列明了14項醫療改革的具體任務，以及相應的負責部門，更加讓人眼前一亮的是，對于每一項工作任務，都規定了明確的完成時間。
仔細觀察這份文件，不難看出，對公立醫院的改革將是醫改下一步的主要目標。文件的第一條就提出，要加快推進公立醫院改革。并明確指出，要重點解決公立醫院規劃布局不合理、公益性不強、管理制度不健全、就醫秩序不規范以及綜合改革不配套等問題。
對此，文件提出，要把縣級公立醫院綜合改革作為公立醫院改革的重中之重，并制訂了具體的執行措施：啟動實施第二批縣級公立醫院綜合改革試點，新增縣級公立醫院改革試點縣(市)700個，使試點縣(市)的數量覆蓋50%以上的縣(市)，覆蓋農村5億人口。擴大城市公立醫院綜合改革試點，研究制訂城市公立醫院綜合改革試點實施方案，2014年每個省份都要有1個改革試點城市。
劉國恩：時值十二五醫改規劃末期 醫改進程尤為具體緊迫
(《央視財經評論》特約評論員)
就這個時間表來說，其實在過去幾年，每一年相關部委都有比較明確的時間表，只是這一次做的更細，還特別有總結的一張表出來。
這里面體現了這么幾個方面的變化，第一個是在新一屆政府的領導下，各個部委的工作可能更腳踏實地，更落地，更務實，這是一個大的政策背景;第二，我覺得和我們醫改的工作越來越接近十二五醫改規劃末期，明年就是十二五醫改規劃的一個階段性的窗口期，所以這個工作上的壓力、責任更具體，更緊迫了;第三，當然也是想通過這幾年的努力，我們在推進醫改的各個方面越來越知道工作的重點在什么地方，所以就不再停留在我們改革的初期，在頂層設計上，在概念上，在理論框架上討論比較多，所以這個工作進度的時間表和這幾個方面是密切聯系在一起的。
林耘：公布出時間表意味著本屆政府做了非常重要的承諾
(《央視財經評論》特約評論員)
我覺得醫改本身一個是難，一個是跟每個人相關，所以有這樣一個非常清晰的表格，它就會把責任落實的特別具體。我們看到，其實在時間表里是有區分的，有一部分要求在6月底的時候完成，有一部分是要求在9月底，就是在三季度的時候要完成，還有一部分是在年底。也就是說，時間表里還分了時間，它有不同的時間的落實。
第二，公布出來其實是方便大家監督，因為這個事跟每個人相關，公布出時間表，那就意味著本屆政府做了非常重要的承諾，也意味著如果說誰沒有做好，有了追究的一個依據。卡在哪個環節上面，誰做事不得力就可以追究;另外，我們看到這份報告洋洋灑灑，非常的細，有了很清晰的路線圖。
楊燕綏：應增加公立醫院院長用人權 限制公立醫院院長財產處置權
(清華大學就業與社會保障研究中心教授 《央視財經評論》特約評論員)
在具體政策上應該增加公立醫院院長用人權，限制公立醫院院長財產處置權，增加對醫院的補償，限制現在醫院的擴張和剩余的分配權。第二，這次改革主要是強化縣級公立醫院的改革，關于縣一級公立醫院，它的主要職能應該是完善，增加，搞好基本醫療服務，增加轉診，住院和急診服務，減少門診服務，縣以上的，省級以上和國家的這些，尤其是北上廣這些大城市的大醫院，更加是要完善疑難雜癥，科學研究，還有全國的醫療人才培養，也要減少門診服務，那就需要大力發展社區服務和診所服務，整體來把中國的醫療服務資源讓它向下配置，這樣才能增加居民醫療服務的可及性。
劉國恩：公立醫院受行政機制管理 改革非常困難
(《央視財經評論》特約評論員)
公立醫院改革作為國家醫改的重點已經有好幾年的推進進程了，其實這幾年來，推進公立醫院改革一直是重點突破的一個地方。這次比較不同于過去的是，我們這次確立了公立醫院改革推進的規模。比如說我們新增的公立醫院改革試點的縣級單位已經到了700多個，那么在今年年底，我們要實現50%以上的縣級公立醫院改革的基本目標，這是比較大的一個進展。
公立醫院改革為什么是國家醫改的一個重點?我們國家的整個醫療服務體系的主體到目前為止，仍然是公立醫院作為龍頭來提供各種各樣的醫療服務，而公立醫院里面又集中了整個醫療服務體系最優質的資源，包括人、財、物，包括品牌、技術。如果醫改要想推進，那么除了建立基本的醫療保障制度而外，還必須對這個服務市場進行比較徹底的改革，那么這就必然和公立醫院改革緊密聯系在一起了。
公立醫院目前改革需要突破的地方非常多。第一個是公立醫院整體的規劃布局，在過去來看，公立醫院基本上占據了市場的絕大部分，這就意味著我們如果進一步要往前推進，肯定要調整公立醫院的布局，這個布局可能不是規模越大越好。在這次文件里面提到了，公立醫院的改革從布局角度看，規模不能夠再擴大，而是要向縱深，向精細化去發展，要把擴大的市場部分留給非公醫療機構來進行更好的突破和發展;第二，公立醫院里有大量的醫務人員是受行政機制管理的，那么如何在公立醫院體系里進行公立醫院的收入分配、管理機制的改革，這也是非常關鍵的一點，也是非常困難的一點。
林耘：公立醫院改革要打破壟斷 向社會資本開放
(《央視財經評論》特約評論員)
公立醫院改革一個是它內部的運行機制的改革，另外一個是打破壟斷，向社會資本開放的一個問題。
這次的公立醫院的改革有兩個層面：一個就是它的自身的運行機制要更為合理，原有的問題要碰難要解決;第二，通過這一輪的改革給民營資本，給社會資本的進入打開一個契機。醫院是很特殊的，為什么說把公立醫院看得這么重要，因為我們原來的體制就是靠公立醫院，而且老百姓信得過的也就是公立醫院，總覺得這里頭是有政府背書的，是國營的，更加可靠一點。所以這次改革里是自身的改革和開放的改革，這兩個要結合在一起。醫院既提供了公共服務，但是醫院在運行過程當中，又牽扯了非常非常多的利益，所以怎么樣解決這個利益的糾葛，也是這輪改革需要碰的一個地方。
劉國恩：醫生沒有足夠時間和患者溝通 醫患矛盾變成必然
(《央視財經評論》特約評論員)
中國的醫患關系非常緊張，一個和我們整體的醫療服務資源可能不能夠滿足整個社會快速增長的醫療服務需求有關，但同時也和我們目前的醫療服務體系的結構非常相關。
我們老百姓、患者在醫院里面和醫生產生矛盾，往往這個矛盾起源于相互溝通不暢，醫生根本就沒有時間跟百姓進行溝通。大醫院里面的醫生，時間非常非常的緊張，每一個醫生給每個患者的平均診療時間大概就3，4分鐘，一個醫生上午要看五六十個病人，平均一個人就幾分鐘，幾分鐘根本不可能有溝通的時間，只能把它停留在一個非常技術的環節上，就是診療。在這個時候，如果我們的病人疾病發生什么意外的話，那自然就怪罪醫生，這就變成了一個必然的結局。
事實上，這個結構可以通過改革來解決，在大醫院看病的病人70%到80%都是門診病人，門診病人把大醫院的醫生時間占去了絕大部分。也就是說，我們這些在大醫院工作的醫生，大醫院的資源完全可以集中來提供給住院病人使用，而把大量的門診病人通過這次結構性的改革下放到社區，強化到社區去。為什么這次提出公立醫院改革的重點在強基層，建機制，一定要保基本部分。上游市場部分相對來說，回報還是比較高，應該逐步的交由給市場，非公醫療機構去提供這些上游的比較好。回報比較高的醫療服務，我們政府還要繼續辦。
醫院的重點一定應該下沉到基層，也就是說，如果在基層，在貧窮，在邊遠地方辦醫療還要賠本的話，這個賠本應該由政府來承擔，這叫政府兜底。而把不賠本的地方，市場經營來說比較方便的，比較有回報的地方應該留給社會資本。這就是為什么我們講公立醫院改革和開放醫療服務市場事實上是一個問題的兩個面，這兩個東西如果不聯系起來考慮，就很難真正推進公立醫院的改革。
林耘：引入民間資本 由市場來配置
(《央視財經評論》特約評論員)
首先，醫療保障體系的建設確實有滯后的問題，我們從醫院的數量，醫務人員的數量，病床的數量和老百姓看病的需求，這里頭有矛盾，這是第一層的問題;第二，就是資源自身錯配的一個問題，很多普通的病并沒有在普通的診所里頭解決，而是都堆到大醫院。每天在北京看病的人就有70萬，所以這一輪改革一個是醫院本身的效率要提高，它的配置要合理，其次，當然就是引入資本，就是市場來配置。不掙錢的，保基礎的那些是國家來承擔，那國家來承擔的時候，可以把標準略微提高一點，那么這一次的文件里是有的。到今年年底的時候，每個人的基礎保障要增加40塊錢。
現在是城鎮的居民醫保和新農合已經一體化了，然后住院報銷這塊也提高了標準，從報70%變成75%，這都體現了政府在做更多的事情。如果說醫改在深入，比如說民營資本、社會資本可以參與進來辦醫院，醫務人員可以流動，在多個地方注冊，那么就盤活了存量資產，也能夠起到緩解壓力的作用。除此之外，有些做法要合理，我們不止是資源缺，還有資源還沒用在該用的地方，讓老百姓到醫院花了不少錢，很多錢花的很冤枉，比如說原來動不動就給輸液，動不動就給化驗，檢查的特別復雜。為何會出現這種情況?因為有一些以藥養醫、以醫養醫的事情，那么這次的規定也很清楚，大型設備，政府有條件的要回購，這樣可以避免濫用這些設備檢測，增加老百姓的費用。
劉國恩：要想改變以藥養醫的現狀 就只能把服務價格全面放開
(《央視財經評論》特約評論員)
在以藥養醫的問題上，我們已經糾結了很多年，也討論了很多年。如果你仔細看看中國醫療服務的歷史，事實上很久以來，我們以藥養醫就是一個制度性的問題。因為中國以前是貧窮國家，現在是中等收入國家，我們的勞務是不值錢的，尤其是在政府主管的業務部門里面，包括醫療，包括教育，那么他的工資收入都是由政府來確定。
我們醫務工作者的時間其實并不值錢，因為受行政手段管制，而整個中國的社會經濟在不斷的發展。我們今天到外面去洗個頭、洗個腳，45分鐘都是幾十塊，可是醫生看病掛個號才幾塊錢。醫院要繼續的發展，還要去適應社會的需求，還要滿足百姓的需求，那么醫院必須找到獲取正常收入，支撐醫院發展的途徑，那就是新的藥品，新的耗材，新的技術，只有這些非人工的，非勞務部分的價格還比較接近于市場水平，所以醫院就只能從這里去獲得一個必要的資源來支撐醫院的發展，這就形成了目前的以藥養醫。
如果我們想改這個結構，那只能走兩條路。一個，非公醫療服務機構的價格放開，由市場供需來決定。如果政府還繼續要辦醫院，那么政府從市場去采購這些耗材，同要素以后，政府就應該干脆財務來兜這個底，就不要再讓公立醫院通過醫院自身的業務收入來維持它的運行，除非把整個服務價格放開。但如果服務價格全面放開，那公立醫院跟民營醫院就沒什么差別……