北京市醫(yī)院管理局日前宣布，將來至少要構(gòu)建20個醫(yī)療聯(lián)合體。不約而同，武漢市衛(wèi)生局也宣布年內(nèi)全市醫(yī)療聯(lián)合體要達(dá)到25個，還有鄭州、西安等城市醫(yī)院都將推出醫(yī)療聯(lián)合體。
醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)在我國早已不是新鮮事物。過去各地探索的做法有三級醫(yī)院之間的“強強聯(lián)合”，也有三級醫(yī)院與區(qū)域內(nèi)二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)間的“以強扶弱”。中國社科院經(jīng)濟所主辦的中國公立醫(yī)院改革高層論壇上，來自北京、上海、江蘇、安徽的醫(yī)院院長、衛(wèi)生部門官員與專家指出，醫(yī)聯(lián)體外部缺乏財政、醫(yī)保政策支持，內(nèi)部蘊藏一些潛在問題，希望各方面政策能盡快明晰。
三甲醫(yī)院下基層 年收入翻十倍
“江蘇省很多大型醫(yī)院都在嘗試將醫(yī)院人才下放到基層工作，尤其是南京鼓樓醫(yī)院今年收入達(dá)到了六億，本來下放基層預(yù)算僅6000多萬元。”江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院院長孫曉陽告訴記者，自己的醫(yī)院也在這一方面做了一些實踐，辦了四所分院，醫(yī)院運作得非常好，當(dāng)?shù)乩习傩辗浅M意。
目前我國醫(yī)療資源分配不合理，大醫(yī)院人滿為患，同時小醫(yī)院卻門可羅雀。從原衛(wèi)生部2009年至2011年的衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒可以看出，社區(qū)衛(wèi)生院人均診療人次和床位利用率下降與三級醫(yī)院人均診療人次上升的反差，將中國百姓“看大病看小病都往大醫(yī)院跑”的現(xiàn)狀表露無遺。面對這些現(xiàn)實，優(yōu)化醫(yī)療資源配置的呼聲不絕于耳。
復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心主任郝模教授認(rèn)為，通過組建醫(yī)聯(lián)體，可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補、資源共享和互惠互利，形成醫(yī)療市場中的競爭實體，全面提高各醫(yī)院的影響力、地位、綜合實力和競爭能力，其潛在利益十分明顯。
醫(yī)聯(lián)體中各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位大致可分為：三級醫(yī)療機構(gòu)作為區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難病癥的診療中心，以提供住院服務(wù)、急診服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)為主。二級醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥患者的搶救。一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以維護(hù)和促進(jìn)居民健康為主要職責(zé)。
“朝陽醫(yī)院集團成立后，過去門診量增長都是在7-10%，今年第一季度的門診量和去年同期相比是沒有增長的，不超過1%。平均住院率已經(jīng)降到了8天以后，我們醫(yī)療效率得到了進(jìn)一步的提高。”北京市醫(yī)管局局長封國生指出，通過醫(yī)療聯(lián)盟的建設(shè)，優(yōu)勢醫(yī)療資源能夠得到合理的利用，朝陽醫(yī)院內(nèi)常見病、多發(fā)病和看普通門診病人的比例也在下降。
據(jù)悉，朝陽醫(yī)院去年在北京市醫(yī)管局內(nèi)首先成立了醫(yī)療聯(lián)盟，這個醫(yī)療聯(lián)盟有兩家三級醫(yī)院，兩家二級醫(yī)院，七家社區(qū)醫(yī)療中心。這些社區(qū)醫(yī)療中心都保留50-100張的床位，這就為病人在康復(fù)、護(hù)理，相互之間大醫(yī)院和基層醫(yī)院的對接。
中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬研究員介紹，美國醫(yī)療聯(lián)合體是一個一體化的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，主要是上世紀(jì)90年代興起。主要目的是提高服務(wù)質(zhì)量，并且促進(jìn)國民健康，關(guān)于這個目標(biāo)降低成本，提高質(zhì)量，促進(jìn)健康，在文獻(xiàn)中稱為醫(yī)療體制的三角，希望三個目標(biāo)都能達(dá)到。
據(jù)悉，美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)就是一個典型的醫(yī)療聯(lián)合體。美國把過去分散的退伍軍人醫(yī)院經(jīng)過整合，形成了全國21個醫(yī)療聯(lián)合體，每個醫(yī)療聯(lián)合體將門診、就診管理，到專科以及到預(yù)防都包括在內(nèi)。美國醫(yī)療聯(lián)合體有7-10家醫(yī)院，30多個診所，五到七家長期護(hù)理機構(gòu)，10個至15個家庭護(hù)理中心。
醫(yī)聯(lián)體缺乏財政醫(yī)保政策支持
醫(yī)聯(lián)體集團在全國遍地生花，但國家政策方面對此一直沒有得到有力的支持。江蘇鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長朱夫認(rèn)為，解決好利益問題是醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。解決醫(yī)聯(lián)體的利益問題，重在回答以下疑問：三級醫(yī)院的幫扶動力何來？二級醫(yī)院的生存空間何在？一級醫(yī)院的“蛋糕”是否被搶食？
“優(yōu)質(zhì)資源走向基層的實際路程當(dāng)中，我們也碰到了很多政策層面帶來的問題。”孫曉陽告訴記者，醫(yī)院辦了四所分院，現(xiàn)在行政部門來查，說這個醫(yī)生怎么在這個地方工作，你的職業(yè)地點在那個地方，你跑到基層醫(yī)療機構(gòu)，你的職業(yè)地點不合法、涉嫌違法行醫(yī)，要求醫(yī)院整改。“要我們采取了多點執(zhí)醫(yī)，但醫(yī)生是輪流去的，操作層面非常復(fù)雜。”
封國生指出，我國每個醫(yī)院都有不同的行政管轄范圍，都有上面的領(lǐng)導(dǎo)來管這個醫(yī)院。由于行政區(qū)域一些管轄，使這些醫(yī)院分別隸屬于不同的領(lǐng)導(dǎo)層，所以要整合這個就比較難。“如果要建立醫(yī)療聯(lián)合體，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療體系的互動，應(yīng)該打破行政區(qū)域方面的界限，財政醫(yī)保各個方面都要給予支持，希望到聯(lián)合體的基層醫(yī)院能多報銷。”
“醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，醫(yī)保不支持等于零。”湖北省武漢市第五醫(yī)院院長張斌舉例說，武漢病人第一次入院在三級醫(yī)院要交800元門檻費，社區(qū)要交200元的門檻費，轉(zhuǎn)到社區(qū)還要交200元，老百姓肯定不干了。
他指出，公立醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體的探索中面對著很多的困難，如果物價、人事、社保不幫助這個機制的實現(xiàn)，根本不能實現(xiàn)小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院。
“要想把這項政策做得好，做得可持續(xù)發(fā)展，必要的經(jīng)濟激勵，利益分享是必須的，不要老讓他無償去干事情，要有相關(guān)的配套政策，有利于這項政策的緩解。”孫曉陽說。
集團化的潛在問題
記者了解到，目前的醫(yī)院集團化改革除了對醫(yī)院增加收益有利以及部分解決內(nèi)部低效問題外，也將帶來潛在問題。
一是組建的醫(yī)聯(lián)體如不涉及資產(chǎn)重組和管理體制創(chuàng)新，往往難以真正推動醫(yī)院內(nèi)部運行機制的改革，人浮于事、管理低效的問題仍將繼續(xù)存在。
二是隨著醫(yī)聯(lián)體的組建，可能會進(jìn)一步加劇醫(yī)療市場的壟斷狀況，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的效率下降，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以滿足群眾的醫(yī)療需求，外部評價壓力也隨之增加。
三是醫(yī)聯(lián)體可能更為關(guān)注醫(yī)院的經(jīng)營和利潤，注重經(jīng)濟收益，而對于協(xié)調(diào)解決社會和衛(wèi)生關(guān)注的諸如控制醫(yī)療費用過快增長、藥品市場混亂、大型儀器設(shè)備過度設(shè)置和利用、服務(wù)態(tài)度不佳等問題，缺乏內(nèi)在利益驅(qū)動機制和動力，對于確保醫(yī)保平穩(wěn)運作和實施科學(xué)合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等宏觀問題缺乏熱情。
“醫(yī)聯(lián)體政府一定不要拉郎配，一定要市場去結(jié)，‘自由戀愛’形成的共同體才有生命力。”北大人民醫(yī)院院長王杉指出，人民醫(yī)院過去5年結(jié)盟的那些對象，采取的都是業(yè)務(wù)流上的結(jié)盟，合資、并購在現(xiàn)實情況下都是不靠譜的事情。人民醫(yī)院依靠信息技術(shù)、傳遞醫(yī)療服務(wù)等方面提供全方位服務(wù)，將全國282家醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系起來，沒有出現(xiàn)內(nèi)部的太多麻煩。
朱恒鵬指出，他個人并不看好醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展還存在醫(yī)院內(nèi)的體制性的約束。“醫(yī)聯(lián)體要有效地發(fā)揮作用，應(yīng)該擁有經(jīng)營自主權(quán)、人事自主權(quán)、收入分配自主權(quán)。比如，大型醫(yī)療設(shè)備購置權(quán)，薪酬標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定權(quán)，自由招聘權(quán)和辭退員工權(quán)等。但這些權(quán)力醫(yī)院都沒有，現(xiàn)行體制下也很難有。”