昨日（3月6日），全國人大代表、衛生部部長陳竺（右圖）在陜西代表團駐地接受記者采訪時表示，醫改下一步最重要的是建立“醫聯體”——即以三級醫院為核心，帶著幾個二級醫院，輻射一片社區和鄉鎮醫療機構，實現城鄉醫療統籌。
　　《每日經濟新聞》記者在連續幾個月跟蹤新醫改的過程中獲悉，以北京大型公立醫院為例，建立醫聯體恐仍面臨一些阻礙。其中包括成立醫聯體后，大型公立醫院與基層醫療機構之間的利益博弈等問題。

　　倒逼醫療管理機制改革

　　陳竺在“兩會”期間對媒體表示，醫改下一步最重要的是讓基層醫院真正強起來，和大醫院上下聯動、溝通，最好是一體化的構架，就是“醫聯體”。
　　目前，基層醫療機構診療量在上升，但大醫院上升得更快。若這種情況不能扭轉，提高國民健康水平特別是應對慢性病的威脅是不可能做到的。“為此，要大力提倡和扶助全科，大醫院要建立全科醫學科，動員大醫院醫生能夠‘沉’下去。”陳竺指出。
　　衛生部副部長馬曉偉認為，通過建設醫聯體推動分級診療格局能形成倒逼機制，并促進相關部門完善管理、補償、運行、監管等配套政策。對這些分散于編制、財政、發改、人事、醫保等部門的職能，需要醫療管理部門主動協調相關部門解決，為改革的深化提供政策支持。
　　就在 “兩會”前，《每日經濟新聞》記者在衛生部的一次內部會議上獲悉，根據目前的探索，“醫聯體”暫時分為松散型的技術協作聯盟和緊密型的醫療服務集團兩種類型。
　　衛生部內部人士表示，緊密型“醫聯體”是指集團內所有公立醫院的人、財、物統籌管理，在大型公立醫院和二級醫院、基層社區衛生服務中心之間形成利益共同體和責任共同體，這樣有利于實現優質醫療資源合理流動。“從今年開始，衛生部準備選擇若干大中型城市建設醫療聯合體，以大型公立醫院的技術力量帶動基層醫療衛生機構能力提升和共同發展。”
　　上述內部人士表示，“醫聯體”或可解決就醫者80%集中在大醫院的無序就醫問題。今后“醫聯體”模式應是讓患者就近享受優質醫療服務的重要途徑。但在現有體制等因素影響下，醫聯體的運行恐面臨一些阻礙。

　　全面推進面臨諸多障礙

　　去年11月，探索成立北京首個醫療聯盟的朝陽醫院執行院長陳勇曾告訴《每日經濟新聞》記者，一直在做雙向轉診機制的工作，但未形成規模，或者說沒有達成預期的效果，主要是因為沒有建立起很好的利益分享機制。
　　相關人士指出，醫療聯盟的嘗試多年前就已開始，但其中牽涉到太多的利益，因此很難深入。目前醫改已進入到攻堅克難的階段，大醫院改革已經入手，接下來的基層醫療服務單位改革才是難點。
　　陳竺在“兩會”上直言，建設“醫聯體”涉及兩個問題：一是人事制度，如果大家還認為只有專科醫生是一流的，三流的人才去做全科，那就無法調動積極性；二是醫保，如果醫保能按基層、二級、三級醫院這樣一個總包體系去報銷，自然會促進醫療資源的下沉。
　　“醫聯體”的推進在藥品價格上也面臨一定的阻力。記者從朝陽醫院獲悉，醫療聯盟在推進之初，面臨的較大難題是：朝陽醫院已有1400余種藥品實施零差率，而社區衛生服務中心的零差率藥品種類僅為519種，如果患者轉診到二級醫院、社區醫院進行治療，藥費支出會增加。
　　為解決上述問題，北京市人社局曾承諾，社區藥品零差率目錄有望進一步擴大，常見病、多發病、慢性病這三類藥品將會擴容。更重要的是，今后納入聯盟的所有醫療機構都有望與朝陽醫院這樣的A類定點醫院一樣，不受定點限制，醫療費用可以納入醫保報銷。
　　不過，記者昨日從朝陽醫院提供的一份內部會議發言稿獲悉，截至3月5日，由北京朝陽醫院、武警北京市總隊醫院、朝陽區第二醫院、朝陽區中醫院以及高碑店、三里屯、團結湖和八里莊等多個社區衛生服務中心組成的醫療聯盟，在推進過程中依舊困難重重。
　　上述發言稿表示，從去年11月建立醫療聯盟至今，面臨的瓶頸包括信息系統無共享平臺，實施遠程會診有一定困難；藥品目錄還未在聯盟成員單位開放，下轉病人難延續治療，其中包括支架患者抗血栓藥、晚期腫瘤患者鎮痛藥等。最突出的阻礙是，聯盟內成員單位之間轉診檢驗、檢查項目記費與定期結賬問題，受“醫保政策限制”無法進行。
　　“醫聯體的推進前提，取決于公立醫院的改革。”一名醫改專家認為，如果急于一時，在公立醫院改革還不徹底的情況下，就大規模建設醫療聯盟，就有可能把剛剛建成的基層醫療衛生運行體系給沖垮。
　　當記者追問總額預付的控制能否對醫療聯盟中的公立醫院形成約束時，該醫改專家表示，總額預付并沒有想象中那么好的 “控制力”，只是部分總額控制而已。原因在于病人是流動的，又來自全國各地，區分難度也大。
　　中投顧問醫藥行業研究員郭凡禮對《每日經濟新聞》記者表示，醫生的流動是病人流動的前提條件，我國現行的一些制度和體制嚴重阻礙了醫生的自由流動，需打破不同級別的醫療單位隸屬于不同醫院的管理體制。此外，通過建立醫聯體難以完全改變醫療資源倒三角分布的現狀，還需要制定一系列的配套措施加以完善。