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    1. 多地大病醫保實施方案出臺 部分地區未設封頂
      2013-02-17   作者:李紅梅  來源:人民日報
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        《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》明確,只要基本醫保報銷后自付部分超過當地年人均收入,參保(合)人可再次報銷,實際報銷比例不低于50%。記者調查發現,目前多地實施方案陸續出臺,從已有效果來看,患大病后報銷比例明顯提高,家庭負擔減輕。

        保險公司承辦大病保險,提供異地結算服務

        2012年12月1日,青海省率先落實該指導意見,截至2013年1月14日,累計為552位城鄉居民大病患者結報醫療費用,金額達301.46萬元。陜西、福建、浙江、廣西、安徽、山東、遼寧、吉林等省份已出臺方案,其他各省方案也將陸續出臺。其中,青海、福建、山東等9個省份在全省推廣實行,其余省份先試點后實行。
        按照意見的要求,城鎮居民醫保、新農合參保(合)人是保障對象,山東省先在新農合參合人當中實行,購買商業保險服務,對20類重大疾病參合患者住院發生的高額合規醫療費用給予補償,個人最高年補償限額為20萬元。
        對于承辦方式,各地明確由保險公司承辦大病保險,并普遍采取公開招標的方式。青海、山東、重慶等省份實行統一招標確定兩家以上保險公司,分區域承辦。報銷時,青海、廣西采用“一站式”服務,建立經辦信息平臺,在辦理出院手續時,醫療機構按照基本醫保制度規定給予報銷后,對符合條件的城鄉居民及時給予大病醫療費用報銷,不用再跑到商業保險機構報銷。
        很多大病往往要去外地大醫院診治,造成異地報銷難題。對此,各地提出,發揮保險公司全國網絡優勢,提供異地結算服務。有些地方對必須轉診到異地的就醫給予同等報銷待遇。

        籌資水平人均20元以上,多數地區不設封頂線

        總的來看,大多數地區籌資水平在人均20元以上。經過基本醫保報銷后個人自付費用達到大病報銷要求的,其實際報銷比例均不低于50%。
        青海籌資水平較高,人均50元,起付線5000元,也就是說,只要基本醫保報銷后個人自付費用超過5000元,就可以再次報銷50%。吉林城鎮、農村居民籌資為人均60元、50元,起付線為8000元。有些地區人均籌資標準按照基本醫保籌資的5%來確定。也有一些地方起付線略高,這樣報銷比例會低一點,受益的人群也會少一些。
        各省區對報銷比例有細化的要求,比如青海規定,在基本醫保和大病保險報銷后,城鄉居民大病患者醫療費用的實際報銷比達到80%—90%。廣西要求各試點市實際支付比例不低于53%。不少地區采用分段報銷法,如寧夏對年度自付費用超過起付線6000元的,按照50%—81%的比例報銷,費用越多報銷比例越高。
        雖然多數地區設定了報銷的起付線,但也有個別地區設定了報銷上限,即封頂線,比如山東新農合大病保險規定報銷不高于20萬元。更多的省份對報銷上限沒有作出限定,以更好地幫助參保(合)患者減輕大病負擔。

        基本醫保、大病保障、醫療救助、商險結合提高保障實效

        目前,不斷完善制度銜接,筑起多層保障體系,成為各地推進大病保險的一大趨勢,提高了保障實效。
        青海省實施三道保障線:一為常規保障,即按新農合、城鎮居民醫保住院統籌基金政策進行常規報銷;二為大病保障,對超過5000元起付線標準的合規醫療費用按80%的報銷比例給予二次報銷。三為醫療救助,即通過以上兩個渠道報銷后,屬于民政救助對象的,按醫療救助政策給予報銷,使救助對象醫療費用實際報銷比例達到90%以上。
        福建規定,對尿毒癥、兒童白血病等20類特定病種,按照“基本醫保+大病保險+醫療救助”方式,民政救助對象合規醫療費用實際支付比例不低于90%。此外,省紅十字會在新農合、城鎮醫保、商業保險、民政救助等報銷補償后,對存在醫療費用負擔過重、經濟陷入困境的大病救助對象給予再一次救助。
        國務院醫改咨詢專家委員會委員、中華醫學會黨委書記饒克勤認為,把基本醫保、大病保障、醫療救助制度、商業保險有機結合起來,構建多層次的全民醫保體系,強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、社會、個人和保險機構共同分擔疾病風險的機制,將對保障“病有所醫”發揮重大作用。
        從記者了解的情況來看,該項制度仍有待完善,如新農合統籌區域多在縣一級,而意見要求為市一級;城鎮居民醫保、新農合分屬不同部門管理,工作推進和協調存在一定困難。此外,為防范資金透支風險,也需要盡快推動公立醫院改革,并對商業保險機構進行有效監管。

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