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    1. [網(wǎng)民關(guān)注]醫(yī)保患者被拒暴露“總額預(yù)付制”漏洞
      2013-01-25   作者:記者 于璐/整理  來源:經(jīng)濟(jì)參考報
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          近日有報道說,北京楊女士的丈夫被北京某大學(xué)附屬醫(yī)院以“床位緊張”為由拒收,原因是醫(yī)院的“醫(yī)保額度已用完”。還有媒體援引濟(jì)南市社保局的統(tǒng)計報道,2011年,濟(jì)南有270名醫(yī)保病人被醫(yī)院拒收。
        網(wǎng)民認(rèn)為,這種行為違背了醫(yī)保政策初衷,降低了醫(yī)療質(zhì)量。不過,在目前醫(yī)保制度下,醫(yī)院拒收醫(yī)保患者也有苦衷,這正揭示了醫(yī)保“總額預(yù)付制”的漏洞。網(wǎng)民認(rèn)為,“總額預(yù)付”須在“總量控制”基礎(chǔ)上實行,而且必須對資金使用情況進(jìn)行過程治理。

        違背醫(yī)保政策初衷

        網(wǎng)民指出,這種行為違背了醫(yī)保政策的初衷,降低了醫(yī)療質(zhì)量。有不少網(wǎng)民質(zhì)問:醫(yī)德在哪里?
        網(wǎng)民“郭楊陽”說,醫(yī)保政策的福利性、正義性去了哪里?在拒收醫(yī)保患者的背后是政策執(zhí)行的不作為。
        網(wǎng)民“俠女tina”更是曝料說,有醫(yī)院的朋友告訴我,要告訴醫(yī)生是自費(fèi)的,醫(yī)生比較喜歡自費(fèi)的病患。
        網(wǎng)民“武潔”總結(jié)道:一些醫(yī)保患者已繳納醫(yī)保,卻被醫(yī)保定點單位以各種理由拒絕,甚至不得不自費(fèi)或異地診療,這違背了醫(yī)保政策初衷,損害了醫(yī)保患者切身利益。

        醫(yī)院也有苦衷

        同時,網(wǎng)民也承認(rèn),在目前醫(yī)保制度背景下,醫(yī)院拒收醫(yī)保患者是一種“自我保護(hù)”。
        網(wǎng)民“劉鵬”就解釋說,作為醫(yī)保定點醫(yī)院,拒絕收治醫(yī)保病人是說不過去的,但醫(yī)院并非沒有苦衷。比如有些醫(yī)院就指出,相關(guān)醫(yī)保管理部門,給醫(yī)院下達(dá)了嚴(yán)格的醫(yī)保定員、定額,并制定了多花、超支醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)的制度。為此,一些醫(yī)院每年自己承擔(dān)的相應(yīng)損失就達(dá)一兩百萬元,作為大多數(shù)都已經(jīng)是自收自支的醫(yī)院,當(dāng)然不干了。
        網(wǎng)民“王琦”說,由于醫(yī)保中心不支付全部的保費(fèi),醫(yī)保病人需要醫(yī)院先行墊付。一旦有可能超支,醫(yī)院從自身利益出發(fā),采取限制看病支出、減輕負(fù)擔(dān)的做法就一點也不奇怪了。對于醫(yī)院來說,不管病人是多是少,醫(yī)保總額就在那里。特別是當(dāng)實際費(fèi)用接近額度、服務(wù)人次達(dá)標(biāo)后,醫(yī)院往往會以種種借口推諉患者,尤其是重癥患者。
        網(wǎng)民“羅s小忌廉”也說,醫(yī)院自負(fù)盈虧,就有可能導(dǎo)致選擇性接收醫(yī)保病人。
        與此同時,網(wǎng)民肯定了“定員”和“定額”的作用,認(rèn)為有利于遏制過度醫(yī)療,但必須站在患者和醫(yī)院的角度來操作政策。
        網(wǎng)民“劉鵬”說,定員與定額制可有效防止有些人和有些醫(yī)院的過度醫(yī)療。但在制定定員與定額時,相關(guān)部門有必要考慮到患者需求,考慮到醫(yī)院難處。
       
       “總額預(yù)付制”有缺陷

        網(wǎng)民指出,越來越多的地方醫(yī)院拒絕收治醫(yī)保病人,正揭示了醫(yī)保“總額預(yù)付制”的漏洞。
        網(wǎng)民“王琦”說,“總額預(yù)付制”是以控制醫(yī)保支出,推動醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革,進(jìn)而規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為,減少醫(yī)療費(fèi)用過度消費(fèi)為目的的改革新政。某種程度上,確能解決此前備受詬病的“過度醫(yī)療”等問題。但拒收醫(yī)保患者的事實,卻暴露出這項制度的負(fù)面效應(yīng)。之所以會出現(xiàn)這樣的問題,其核心是:醫(yī)保中心能否給各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定合理、符合實際的資金定額,而這顯然是很難的。將總額預(yù)付落實到醫(yī)療機(jī)構(gòu)層次,其中需要具備的條件非常多,也要求非常高的精準(zhǔn)計算。如果采取簡單的辦法,根據(jù)歷史情況來計算總額,往往會出現(xiàn)很大誤差,使得預(yù)付總額與實際需要之間產(chǎn)生很大背離。
        網(wǎng)民對此建議道,“總額預(yù)付”應(yīng)該在“總量控制”的基礎(chǔ)上實行。而且,總額預(yù)付不宜落實到具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu),并舉例說,英國是在整個國民保健系統(tǒng)范圍內(nèi)實行總額預(yù)付,加拿大是在地區(qū)范圍內(nèi)實行醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付,美國退伍軍人系統(tǒng)也是在整個保健系統(tǒng)范圍內(nèi)實行醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付。
        還有網(wǎng)民建議,必須對資金使用情況進(jìn)行過程治理。持這一觀點的網(wǎng)民說,要徹底杜絕推諉醫(yī)保病人現(xiàn)象,須在總量控制醫(yī)保資金的前提下,引入對資金使用情況的過程治理,時時監(jiān)控和評價資金的使用效益,并以此為依據(jù),動態(tài)調(diào)整醫(yī)院掌握的醫(yī)保資金,并對有效使用資金的醫(yī)院加以獎勵,最終目的是讓患者受益。

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