這是一次低調(diào)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。
兩年前，在中國西部的成都市，一個(gè)由12個(gè)人組成、獨(dú)立于醫(yī)療衛(wèi)生體制之外的醫(yī)院管理局悄然面世，打破了公立醫(yī)院“管辦合一”的傳統(tǒng)運(yùn)行體制。
從服務(wù)“增量提質(zhì)”到管理“去行政化”，從公立醫(yī)院“單打獨(dú)斗”到“委托管理”民營醫(yī)院……兩年來，隨著改革一步步深化，成都市醫(yī)管局的形象也隨著醫(yī)院服務(wù)的變化，慢慢地浮出水面。
然而，公立醫(yī)院改革一直被業(yè)內(nèi)公認(rèn)為“醫(yī)改最難啃的硬骨頭”。如此大膽的體制“破冰”，是否找到了公立醫(yī)院改革的發(fā)力點(diǎn)？能否沖破改革的層層羈絆？能否為其他城市提供可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)？
“管辦分離”倒逼“雞肋變成香餑餑”
早在2010年醫(yī)管局成立之初，記者就與該局局長婁進(jìn)進(jìn)行過一次簡單的專訪。
在婁進(jìn)的口中，當(dāng)前我國大多數(shù)公立醫(yī)院普遍面臨著“三低兩不足”的問題：服務(wù)質(zhì)量低下，管理水平低下，運(yùn)行效率低下，競爭力不足，保障力不足。
“成都市醫(yī)療資源豐富，僅公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就有四川大學(xué)華西醫(yī)院這樣的‘國家隊(duì)’、四川省人民醫(yī)院這樣的‘省隊(duì)’，還有蓬勃發(fā)展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。處于夾縫之中反倒是成都市的市屬公立醫(yī)院，因?yàn)檫\(yùn)行效率低、服務(wù)質(zhì)量不高，不招人待見，猶如雞肋。”婁進(jìn)說，成都市公立醫(yī)院改革，旨在“保需方、促供方”，既盤活現(xiàn)有醫(yī)療資源，又提高醫(yī)療服務(wù)水平，緩解百姓看病難、看病貴。
在這樣的背景下，成都市于2010年1月開始探索“管辦分離”的公立醫(yī)院改革新機(jī)制。新成立的醫(yī)管局，承擔(dān)了過去衛(wèi)生局舉辦和管理市屬公立醫(yī)院、國有醫(yī)院等職能職責(zé)，而衛(wèi)生行政部門則主要承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、資格準(zhǔn)入、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量監(jiān)管等行業(yè)管理和公共服務(wù)職能。
提及“管辦分離”，業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，“過去舉辦方和監(jiān)管方都是衛(wèi)生行政部門，‘親兒子’觀念讓公立醫(yī)院成為溫室花朵，既沒有經(jīng)歷風(fēng)浪也經(jīng)不起風(fēng)浪，提升服務(wù)水平的內(nèi)生動(dòng)力欠缺。而舉辦和監(jiān)管職能分離后，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在同一起跑線上參與競爭，老百姓‘用腳投票’選擇醫(yī)院，將迫使公立醫(yī)院提升服務(wù)水平。”
成都市第二人民醫(yī)院始建于1892年，醫(yī)院院長徐俊波直言不諱：“過去醫(yī)院從上到下都有一種惰性思想。以前是一家人，醫(yī)院服務(wù)開展不好，也不用擔(dān)心受上級主管部門處罰。現(xiàn)在‘管辦分離’后，不僅衛(wèi)生局服務(wù)監(jiān)管加強(qiáng)了，發(fā)展不好，可能還要丟帽子。”
醫(yī)管局對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的考核，猶如一把利劍，時(shí)刻“懸”在成都市屬公立醫(yī)院院長們的頭上。成都市第三人民醫(yī)院院長趙聰說，“服務(wù)好一點(diǎn)，排隊(duì)短一點(diǎn)，質(zhì)量高一點(diǎn)，費(fèi)用低一點(diǎn)，這幾個(gè)‘一點(diǎn)’，這是醫(yī)管局對醫(yī)院的要求，壓力很大。”
但正是在這種壓力下，一種自下而上的創(chuàng)造力出現(xiàn)了。“無假日門診”改變了“周末只能看急診”的尷尬；“門診誠信預(yù)付制”減少了患者反復(fù)排隊(duì)交費(fèi)的煩惱；“病友平臺”搭建了醫(yī)患交流互動(dòng)的平臺……成都市民趙武說：“孩子剛滿月就咳嗽？鼻塞，到家附近的成都市婦女兒童中心就診。沒想到，周末了，也一樣看到了好專家。”
在軟硬件條件沒有發(fā)生根本變化前提下，成都市公立醫(yī)院的有效醫(yī)療供給明顯增加，老百姓看病負(fù)擔(dān)也普遍下降。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年市管公立醫(yī)院門急診人次、出院人次、住院手術(shù)臺次同比增長11%、20%和21%；醫(yī)院藥品收入占醫(yī)藥收入比重從42.6%下降到40.8%，三級綜合醫(yī)院更是下降了2.5個(gè)百分點(diǎn)。
“去行政化”讓公立醫(yī)院“華麗轉(zhuǎn)身”
公立醫(yī)院改革的主體是醫(yī)院，但執(zhí)行的關(guān)鍵在人。在兩年改革歷程中，一項(xiàng)人事制度變革也在悄然推進(jìn)——“去行政化”。
成都市醫(yī)管局副局長何杰說：“傳統(tǒng)院長選拔任命主要停留在德、能、勤、績、廉方面，沒有從管理能力上進(jìn)行全面考察，導(dǎo)致有的院長是優(yōu)秀的醫(yī)療專家，但并非優(yōu)秀管理專家。因此，我們一直在研究院長職業(yè)化的標(biāo)準(zhǔn)，積極培育職業(yè)院長市場。”
兩年來，成都市管公立醫(yī)院大多都實(shí)施了“大部制”改革，對行政后勤機(jī)構(gòu)職能進(jìn)行了整合，按照“只出不進(jìn)”和“競聘上崗”方式，精簡人員調(diào)整結(jié)構(gòu)，提高了工作效率。例如，成都市第一人民醫(yī)院將人事科和黨辦合署辦公，將原隸屬于護(hù)理部的入院處與原隸屬于財(cái)務(wù)科的出院結(jié)賬處合并等。
醫(yī)院內(nèi)耗，一個(gè)奇怪現(xiàn)象也引起了醫(yī)管局的注意。何杰說，長期以來，我國的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直由上級行政主管部門任命副院長，但由于工作思路等原因，副院長與院長之間可能出現(xiàn)配合不默契，有的甚至?xí)a(chǎn)生“內(nèi)耗”，致使醫(yī)院整體發(fā)展緩慢，這使推進(jìn)“去行政化”更加迫在眉睫。
2011年11月30日，由成都市第二人民醫(yī)院院長提名的3名副院長“走馬上任”，標(biāo)志著成都市管公立醫(yī)院“院長組閣”試點(diǎn)啟動(dòng)，打破了幾十年來副院長由上級主管行政部門任命的制度“堅(jiān)冰”，助推了公立醫(yī)院“去行政化”。
這家醫(yī)院院長徐俊波說，“院長組閣”充分給院長放權(quán)，讓他們有機(jī)會(huì)選擇更合適的管理人才，用最短時(shí)間去滿足患者的需求。以前由上級部門任命的副院長，一旦上崗后就享受副院長的行政級別待遇，而新上任副院長的待遇由醫(yī)院根據(jù)本人工作績效發(fā)放。
另外，在推進(jìn)“去行政化”過程中，成都市還下放了發(fā)展規(guī)劃、財(cái)務(wù)自主、設(shè)備采購、班子組閣、職工聘用等8項(xiàng)權(quán)力給醫(yī)院，讓一些院長嘗到了發(fā)展“甜頭”。成都市第五人民醫(yī)院院長李麗說，2007年，醫(yī)院爭取到國家開發(fā)銀行2000多萬元的貸款，向有關(guān)部門申報(bào)購買DR等醫(yī)療設(shè)備，但拖了一年多都沒有批下來。最后不得不退還貸款，損失了80多萬利息。“現(xiàn)在醫(yī)療設(shè)備采購醫(yī)院自己說了算，醫(yī)管局只對使用進(jìn)行監(jiān)管，增強(qiáng)了醫(yī)院發(fā)展的活力。”
據(jù)了解，2010年，成都市管公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入硬增加6億元，同比增長近30%。在患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)下降、醫(yī)護(hù)人員收入大幅度提高的基礎(chǔ)上，醫(yī)院收支結(jié)余3億元，同比增長121%。通過有效的成本控制，醫(yī)院收支結(jié)余率從6%提高到11%，醫(yī)院持續(xù)發(fā)展能力得到增強(qiáng)。
改革步入深水區(qū)三大懸念待解
為進(jìn)一步做大做強(qiáng)成都市屬公立醫(yī)院，成都市醫(yī)管局一方面整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，由成都市婦幼院、成都市第九人民醫(yī)院等幾家醫(yī)院聯(lián)合組成了成都市婦女兒童中心；另一方面，還堅(jiān)持“走出去”，托管民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)雙贏互補(bǔ)，例如成都市第一人民醫(yī)院托管金沙醫(yī)院，全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)院管理運(yùn)營。
業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，成都市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)對于全國公立醫(yī)院改革具有一定的啟示意義：首先，公立醫(yī)院改革必須放權(quán)，賦予醫(yī)院獨(dú)立的法人地位，只有放權(quán)與服務(wù)相結(jié)合才能確保醫(yī)院實(shí)現(xiàn)快速發(fā)展；其次，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革是公立醫(yī)院改革的路徑之一，社會(huì)資本既可以參與公立醫(yī)院存量改革也可以參與增量改革。
隨著一項(xiàng)項(xiàng)措施的推進(jìn)，成都市公立醫(yī)院的一些歷史遺留問題被悄然化解，醫(yī)療服務(wù)水平有了明顯提升。然而，與此同時(shí)，公立醫(yī)院改革也進(jìn)入了深水區(qū)。能否最終破題，業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為仍有三大懸念待解。
懸念一：政策能夠繼續(xù)“給力”？隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展和生活水平的提高，人民群眾就醫(yī)需求逐漸從“有病看”到“看好病”轉(zhuǎn)變，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求將更加旺盛。有效吸引社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者與現(xiàn)有公立醫(yī)院合作辦醫(yī)，應(yīng)成為快速增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的最佳途徑，但民營資本進(jìn)入醫(yī)療市場還存在諸多障礙，土地、稅收等具體的配套政策有待進(jìn)一步細(xì)化和落實(shí)。
懸念二：“天花板”能夠打破？物價(jià)、社保、藥價(jià)等問題，一直是影響和制約公立醫(yī)院改革發(fā)展的一些難題。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局仍未完全打破、醫(yī)療保障水平整體仍有待提升的大背景下，公立醫(yī)院改革常常處于“醫(yī)院發(fā)展與社會(huì)公益”的矛盾體，陷入社會(huì)輿論的漩渦。因此，仍需國家層面進(jìn)一步出臺相關(guān)政策，幫助破解醫(yī)院發(fā)展難題。
懸念三：改革能否突破既得利益集團(tuán)的阻礙？業(yè)內(nèi)人士坦言，醫(yī)療行業(yè)“水很深”，特別是在藥品領(lǐng)域已形成了部分既得利益集團(tuán)。公立醫(yī)院改革，雖然打破了傳統(tǒng)的“管辦合一”的運(yùn)行格局，但能否進(jìn)一步突破既得利益集團(tuán)的阻礙，擠水分、降藥價(jià)，讓百姓用上便宜的放心藥，仍需拭目以待。