只需花400元就可在指定醫(yī)院進(jìn)行一年的血液透析，與過去動(dòng)輒三四萬元的費(fèi)用相比，個(gè)人支付幾乎為“零”。這是吉林省長春市試行醫(yī)保“議價(jià)談判”后帶來的新變化。
長春市積極嘗試醫(yī)保“議價(jià)談判”制度、創(chuàng)新醫(yī)保結(jié)算方式。從今年2月起，通過“團(tuán)購”、“打包”等方式，推出了單病種定額治療、診療項(xiàng)目降價(jià)、血液透析“免費(fèi)”等三項(xiàng)惠民新政，不僅降低了百姓看病自付比例，而且通過價(jià)格杠桿成功引導(dǎo)患者從大醫(yī)院向基層醫(yī)院分流，合理改善醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)，使高額醫(yī)藥費(fèi)得到有效控制，探索出一條破解“看病貴”的新路。
從被動(dòng)付費(fèi)到主動(dòng)議價(jià)
醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三支付方，參與醫(yī)療競價(jià)，發(fā)揮團(tuán)購效應(yīng)，保護(hù)參保人的利益，本是職責(zé)所在。然而，由于種種原因，我國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的作用還沒有得到充分發(fā)揮。長期以來，醫(yī)保一直充當(dāng)著醫(yī)院“賬房”的角色，不問價(jià)錢，只管買單。復(fù)雜的利益鏈條和信息的不對(duì)稱，使得患者和醫(yī)保基金很多時(shí)候都在“被付費(fèi)”。
長春市醫(yī)保中心主任張兵說，“醫(yī)保支出有很多是不合理的，是對(duì)藥品利益鏈的支出。但是醫(yī)藥關(guān)系十分復(fù)雜，我們也很難厘清。所以，我們決定另辟蹊徑，一方面從診療項(xiàng)目入手，發(fā)揮團(tuán)購優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)醫(yī)院降價(jià)；另一方面，實(shí)行定額治療，打包付費(fèi)，治療某一種疾病，就給這么多錢，誰能治誰接。”
以血液透析為例，在長春市共有1538名參保職工尿毒癥患者，每年血液透析及合并用藥醫(yī)療費(fèi)支出高達(dá)1個(gè)億。在省級(jí)醫(yī)院做血液透析，平均每次450元以上。按職工報(bào)銷比例80%核報(bào)后，個(gè)人每次還要承擔(dān)108元，加上促紅素、肝素、鈣、降壓等用藥，按每月透析8-13次計(jì)算，個(gè)人每年仍需承擔(dān)3-4萬元醫(yī)療費(fèi)。很多家庭為此傾家蕩產(chǎn)。長春市醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過議價(jià)談判，與10家醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，市醫(yī)保支付定點(diǎn)醫(yī)院血液透析費(fèi)每人每月3500元，醫(yī)保職工患者一年內(nèi)只要在區(qū)級(jí)醫(yī)院交納400元起付線，在市級(jí)醫(yī)院交納700元起付線，即可在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行全年透析及合并用藥治療。從三四萬元到400元，個(gè)人承擔(dān)幾乎為零。
除血液透析外，長春市還遴選了闌尾炎、痔瘡、疝氣、白內(nèi)障、甲狀腺腫瘤等10個(gè)可以一次性根治和就診率較高的單病種實(shí)行定額結(jié)算治療，并與20家醫(yī)院簽訂協(xié)議，參保職工只要交納住院起付線市級(jí)700元、區(qū)級(jí)400元；參保居民只要交納1000元左右，低保人員只要交納800元左右，10個(gè)病種即可在指定醫(yī)院得到根治。以闌尾炎手術(shù)為例，2010年度，長春市醫(yī)保職工患者在省級(jí)醫(yī)院做一個(gè)普通的闌尾炎手術(shù)，平均要花8925元，個(gè)人承擔(dān)3290元；實(shí)行單病種定額治療后，參保職工在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院治療個(gè)人只需花費(fèi)700元，區(qū)級(jí)醫(yī)院只需400元。
另外，通過議價(jià)“團(tuán)購”，長春市醫(yī)保中心還與40家定點(diǎn)醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，400多個(gè)診療項(xiàng)目，平均降價(jià)10%。降幅最高的核磁共振(平掃加強(qiáng))，吉林省發(fā)改委限價(jià)為1080元，議價(jià)后費(fèi)用下調(diào)至414元，降幅達(dá)61%。
“三贏”效應(yīng)凸顯
“三項(xiàng)政策實(shí)施后，最大的受益者是老百姓”，張兵說。
今年1月，中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)、搜狐網(wǎng)與零點(diǎn)研究咨詢集團(tuán)聯(lián)合進(jìn)行的“全國兩會(huì)民生系列調(diào)查”顯示：新醫(yī)改實(shí)施后，居民表示看病貴問題較去年略有緩解，但仍是醫(yī)療最大難點(diǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)成為解決看病貴問題的關(guān)鍵之一，近四成居民最希望通過醫(yī)保解決大部分醫(yī)療費(fèi)用。
有衛(wèi)生部專家表示，除了醫(yī)療費(fèi)用上漲過快之外，導(dǎo)致我國居民看病貴的一個(gè)重要原因就是：個(gè)人看病自付比例盡管有降低但絕對(duì)值仍在增加。
“老百姓覺得‘看病貴’的一個(gè)重要原因是個(gè)人自付比例高，‘雙向定額’為解決‘看病貴’提供了一個(gè)新思路。”東北師范大學(xué)院教授、社會(huì)保障專家韓俊江說。韓俊江表示，目前許多發(fā)達(dá)國家都采取單病種定額結(jié)算方式來控制高額醫(yī)療費(fèi)，長春在此基礎(chǔ)上又實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)新，不僅為醫(yī)藥費(fèi)定額，還為個(gè)人自付部分定額，從而極大減輕了患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。
正在吉林博愛醫(yī)院接受血液透析的患者李曉風(fēng)患病3年，為治病傾家蕩產(chǎn)，房子都賣了。“得上病后心里沒縫兒，好幾次都想死了算了”，她說。實(shí)行“免費(fèi)透析”后，按政策她個(gè)人只需付400元就可透析一年，博愛醫(yī)院還免去這400元的起付線，她一分錢也不用花了。記者見到她時(shí)，她正躺在病床上聽廣播。說到免費(fèi)透析，已經(jīng)因病失明的她甚至露出了笑容“現(xiàn)在心情好多了，覺得又有希望了”。
據(jù)長春市醫(yī)保中心統(tǒng)計(jì)，長春市共有1538名參保職工尿毒癥患者，每年血液透析及合并用藥醫(yī)療費(fèi)支出高達(dá)1個(gè)億。實(shí)行定額治療后，醫(yī)保支出總額并沒有增加，而患者個(gè)人支出減少了3300多萬元。2010年長春10個(gè)單病種治療涉及參保人員11054人次，總醫(yī)藥費(fèi)為9000余萬元，施行這一政策后，將為參保人員減少個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用近3000余萬元。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦從中受益者。長期以來醫(yī)療市場一直存在不理性消費(fèi)，小病大治，患者往大醫(yī)院扎堆的現(xiàn)象比較普遍，既增加了大醫(yī)院負(fù)擔(dān)，也使醫(yī)藥費(fèi)居高不下。定額治療后，指定醫(yī)院個(gè)人自付比例降低，價(jià)格杠桿作用使大批患者從省級(jí)醫(yī)院向市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院分流。據(jù)吉林博愛醫(yī)院介紹，成為定點(diǎn)醫(yī)院后血液透析患者一下從10幾人猛增至30多人。據(jù)長春市醫(yī)保中心統(tǒng)計(jì)，今年2月已經(jīng)有327個(gè)血液透析職工由省級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)院。前往20家單病種定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行咨詢治療的患者數(shù)量也明顯上升。
“定額治療對(duì)醫(yī)院是一個(gè)約束，督促我們改進(jìn)服務(wù)、優(yōu)化流程、降低成本”，長春市朝陽區(qū)醫(yī)院副院長郎仲琪說。長春市此次推出10個(gè)單病種定額治療，朝陽區(qū)醫(yī)院選擇了8個(gè)。郎仲琪說，醫(yī)院為此制定了8個(gè)病種的臨床路徑。比如闌尾炎手術(shù)，定額治療費(fèi)用是3600元(其中個(gè)人支付400元，醫(yī)保支付3200)，為了把費(fèi)用控制在這個(gè)范圍內(nèi)，醫(yī)院制定了詳細(xì)的臨床路徑，從入院開始，進(jìn)行多少次檢查、用什么藥、用多少藥、手術(shù)時(shí)間如何確定、術(shù)后幾天時(shí)間出院，都有明確的流程和規(guī)定，既達(dá)到治療目的，又不浪費(fèi)。“否則的話，3600元很容易超，比如術(shù)后用止疼泵，費(fèi)用一下子就上去了。”
醫(yī)保機(jī)構(gòu)也是受益者。新政策推出后，受到群眾熱烈歡迎，到長春市醫(yī)保中心二樓業(yè)務(wù)大廳辦理參保手續(xù)的人數(shù)突增十幾倍，由原來平均每天僅60余人參保，暴漲至每天1000余人參保。春節(jié)過后十幾個(gè)工作日，新增靈活就業(yè)參保人員8786人，辦理窗口從2個(gè)增至5個(gè)還不夠用。
據(jù)長春市醫(yī)保中心統(tǒng)計(jì)，從2月1日至3月10日，在長春市20家單病種定額治療醫(yī)院和10家“免費(fèi)”透析醫(yī)院，享受起付線以上免費(fèi)治療的患者已有563人次，為患者結(jié)余資金91萬元，與歷年同期比較基金結(jié)余82萬元，基金支出和個(gè)人承擔(dān)分別下降71%和81%。享受40家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目降價(jià)人次11753人次，實(shí)際降價(jià)檢查類和診療類項(xiàng)目達(dá)到3233項(xiàng)，平均降價(jià)23%，基金少支出72萬元。實(shí)現(xiàn)了政策設(shè)計(jì)的醫(yī)保基金“單批持平，總量結(jié)余“的目標(biāo)。
據(jù)長春市人力資源和社會(huì)保障局局長張毅強(qiáng)介紹，目前長春市正在研究擴(kuò)大議價(jià)談判的范圍，讓更多參保患者獲益。近期單病種定額治療將由10種擴(kuò)大到16種。
醫(yī)保改革尚需與公立醫(yī)院改革同步
“引入民營醫(yī)院參與市場競爭，在議價(jià)談判中起到了‘破窗效應(yīng)’”，張兵說。盡管定額治療中，醫(yī)保基金支付的部分沒有太大變化，但是由于個(gè)人支付部分大幅下降，醫(yī)院的收入有所減少。因此，談判開始時(shí)并不順利，很多公立醫(yī)院擺出各種理由不愿降價(jià)。而吉林博愛醫(yī)院、長春骨傷醫(yī)院等民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的加入，最終捅破了價(jià)格“窗戶紙”。
“我們的價(jià)格能降下來，一是因?yàn)轶w制原因，無論設(shè)備還是藥品，成本本身就比公立醫(yī)院低；二是我們是小本生意，不像大醫(yī)院，不在乎這幾個(gè)患者。對(duì)于我們來說，盡管利潤空間很小，但是人數(shù)多了，可以實(shí)現(xiàn)薄利多銷。”吉林博愛醫(yī)院副院長史耀威說。
不過，對(duì)這種更加依賴市場競爭的議價(jià)談判方式，公立醫(yī)院雖積極參與，但也感覺壓力很大。
長春市二院剛剛完成了一例腹股溝斜疝手術(shù)，患者已經(jīng)86歲，由于治療過程相對(duì)復(fù)雜，共計(jì)花費(fèi)3837元，而定額費(fèi)用為3600元，這樣醫(yī)院就賠了200多元。
“由于體制機(jī)制等原因，公立醫(yī)院成本要高于民營醫(yī)院，但是公立醫(yī)院又不能為了省錢而置患者于不顧，”張曉昆說，這就需要政府補(bǔ)償機(jī)制到位，才能確保公立醫(yī)院真正回歸公益性。
郎仲琪也表示，“三項(xiàng)政策”很好，但對(duì)公立醫(yī)院來說確有壓力。以血液透析為例，不計(jì)人工成本至少要在250元—260元，如果再加入工資，350元肯定要突破。“我們能夠簽協(xié)議，是因?yàn)榻衲暾畬?duì)醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行了調(diào)整，由30%提高到了70%，可以彌補(bǔ)缺口，否則我們也不敢接這8個(gè)病種。”
專家認(rèn)為，醫(yī)保議價(jià)談判制度應(yīng)與公立醫(yī)院改革、政府補(bǔ)償機(jī)制改革相結(jié)合，才能吸引更多的醫(yī)院參與，才能走得更遠(yuǎn)。